抑郁症的患病率
• 2003年，对北京市15岁以上的人群进行抑郁障碍 的流行病学研究。抑郁障碍患者的终生患病率 6.87%。按1%计算超过1300万。 • 女性患病率是男性的2倍 • WHO估计抑郁症的总患病率在全球 3%~5% • 高自杀率，10~15%的抑郁症病人最终死于自杀。 自杀死亡者中约有50%患有抑郁症 • 据WHO1999年报告抑郁症在1998年的疾病负担中 占据第五位；预计2020年将跃居第二
re-uptake pump serotonin
increase in neurotransmission SSRI
胃肠 道不适
SNRI（文拉法辛、度洛西汀）
Ⅹ ↓
Ⅹ ↓ ↓ ↓
noradrenaline serotonin
re-uptake pump SNRI
increase in neurotransmission
Ⅹ
↓ ↓ ↓
α1
口干、便秘 视物模糊
肥胖 嗜睡
Ⅹ
Ⅹ M1
Ⅹ H1
re-uptake pump TCA
increase in neurotransmission
SSRI 氟西汀,帕罗西汀,舍曲林等
阻断5-HT的再 摄取有选择性
抗抑郁 抗焦虑
Ⅹ ↓ ↓ ↓
5-HT受体亚型 兴奋无选择性
性功能障碍 焦虑、激越
•
推荐剂量：治疗剂量为75～225mg/d，一般为150～ 200mg/d，速释片，分2～3次服。缓释胶囊每粒
75/150mg，剂量范围75～225mg/d，日服1次
• •
广泛性焦虑症：75mg-225mg/d 有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大 剂量对重度较好
文拉法辛的不良反应

抑郁症的诊断标准（ICD-10）
• 症状学标准： 核心症状：心境低落、兴趣和愉快感降低或丧失、精力不足或乏力 附加症状： （a）集中注意和注意的能力降低； （b）自我评价和自信降低； （c）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）； （d）认为前途暗淡悲观； （e）自伤或自杀的观念或行为； （f）睡眠障碍； （g）食欲下降。 • • • 病程标准：符合症状标准和严重标准至少持续2周 严重程度标准： 排除标准：
通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻 常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、 阳痿和射精障碍 不良反应的发生存在剂量相关性，可引起血压升高，高 血压病患者慎用


个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高
耐受良好，不良反应温和
NaSSAs（NE和特异性5-HT能）
• 主要有米氮平（mirtazapine）——突触前肾上 腺α2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能 抗抑郁剂 • 增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放， 对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突 触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用
米氮平的剂量和适应证
• 推荐剂量：起始15mg/d，有效剂量30mg/d，必要时 可增至45mg/d，1次/d，晚上服用 • 本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱 能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善 睡眠障碍，有促进食欲的作用 • 适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适 用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老 年抑郁症
恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起
NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）
• NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂， 不作用于5-HT系统 • 主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙 酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙 胺类似 • 剂量：150～450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分 为3次口服，每次剂量不应大于150mg。缓释剂型，每 日2次
临床中抑郁症诊断的问题
• • • • • 诊断的扩大化 抑郁症没有客观的生物学指标 关注躯体症状而忽略心境，综合医院 继发性而非原发性 依靠量表诊断
抑郁症发病的相关因素
• • • • • • • • • 遗传因素 生化因素 神经内分泌因素 神经可塑性因素 心理社会环境因素 人格因素 儿童期负性生活事件 躯体因素 ……
文拉法辛 度洛西汀 米那普伦
米氮平
NDRI /NARI 多巴 胺与 去甲肾 上腺素 再摄取 抑制剂
安非他酮
褪黑素受体激动剂——阿戈美拉汀 2013年FDA批准的新药—— 沃替西汀 天然药和中药
正常情况
MAOI→
MAOI→
noradrenaline serotonin
re-uptake pump 单胺氧化酶
• 中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减 退，转为躁狂发作 • 心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有 可能出现“心源性猝死” • 抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难 • 体重增加： • 性功能障碍：
SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）
• SARIs： 药理作用复杂，对5-HT系统既有激 动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由 于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是 5-HT1A受体对5-HT的反应 • 主要有曲唑酮和奈法唑酮（国内没有）两种 • 非一线药物
阿戈美拉汀
• 2011年在中国上市的新型抗抑郁药物 • 作用机制独特：褪黑素受体激动剂和5-HT2C拮抗剂， 重建抑郁症患者紊乱的生物节律，对改善与生物节 律相关的症状有优势，例如失眠、精力不足、乏力 等 • 适应症：抑郁症。国外有GAD的适应症 • 剂量：25-50mg/d，晚上服用 • 常见不良反应：头痛、恶心和乏力，肝功能损害等
SSRIs适应证和禁忌证
• 适应证 抑郁障碍、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作 广泛性焦虑症、惊恐障碍、社交焦虑障碍 强迫症 创伤后应激障碍 • 禁忌证 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用
SSRIs的不良反应
治疗前很难预测
• 药物选择主要取决于：患者躯体状况，疾病特点和
药物的特点，患者的经济状况及医生的临床经验
SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）
• 氟西汀
Fluoxetine
• 帕罗西汀
• 舍曲林
Paroxetine
Sertraline
• 氟伏沙明
• 西酞普兰
Flovoxamine
Citalopram
• 艾司西酞普兰 Escitalopram
安非他酮的适应证和禁忌证
• 适应证：各种抑郁障碍，尤其是双相抑郁。优点是无 抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用， 不增加体重，不引起性功能改变 • 禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、 SSRIs和锂盐联用 • 不良反应： 常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出 汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不 良反应为抽搐，发生率与剂量相关。转躁可能性小， 但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作
• 适应证
– 主要为抑郁症和焦虑症 • 禁忌证
– 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与 MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟 色胺综合征
文拉法辛的受体模式图
作用机制
• 抑制5-HT再摄取
• 抑制NE再摄取(大剂量时)
DRI
SNRI
NRI
• 温和抑制DA再摄取
文拉法辛的治疗剂量
米氮平的不良反应和禁忌证
• 常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食 欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及 水肿 • 禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者 慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与
MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色
胺综合征
TCAs的不良反应
• 急性期治疗——目的是控制症状、缩短病程。 一般情况下6~8周 • 巩固期治疗——目的是防止症状复燃、促使社 会功能的恢复。此期间主要治疗药物剂量应维 持急性期水平不变。3~6个月 • 维持期治疗——治疗目的防止复发，维持良好 社会功能，提高患者生活质量。维持期的长短 因人而异
抗抑郁药物的选择
• 抗抑郁药物的临床疗效大体相当，但各具特点，其 疗效和不良反应存在一定的个体差异，这种差异在
• 胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘
• 神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、 乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、 兴奋、转躁 • 过敏反应：皮疹
• 性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失
• 其它：罕见有低钠血症、白细胞减少
SNRIs（5-HT和NE再摄取抑制）
• 主要有：文拉法辛（Venlafaxine）、度洛西汀 （Duloxetine）和米那普伦（Milnacipran） ，起效较 快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用
increase in neurotransmission
抑郁状态
noradrenaline serotonin
re-uptake pump
increase in neurotransmission
三环抗抑郁药
如阿米替林,氯丙咪嗪和丙咪嗪
Ⅹ ↓ ↓ ↓
头晕
低血压
noradrenaline serotonin
曲唑酮的适应证和禁忌证
• 曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物， 有相对强的H1、α2受体拮抗作用，故有较强镇静作用 • 适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊； 因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁 • 禁忌证：低血压、室性心律失常
• 不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、
NRI——瑞波西汀
• • • • 作用于突触前膜的NE转运体，阻断NE的再摄取 适应症：抑郁症 剂量：8~12 mg/d 常见不良反应：口干、便秘、失眠、勃起困难、排尿困难 、尿潴留、心率加快、静坐不能、眩晕或体位性低血压。 • 注意事项：禁用：妊娠、分娩、哺乳期妇女；对叶洛抒过 敏或对其成分过敏的；肝、肾功能不全患者；有惊厥史者 ，如癫痫患者；青光眼患者；前列腺增生引起的排尿困难 者；血压过低（低血压）患者；心脏病患者，如近期发生 心血管意外事件的患者。