房屋交接清单（附件）合同编号：
甲方（出售方）姓名： 身份证号：
乙方（购买方）姓名： 身份证号：
房屋位置
电表状况
表底数（ ）折款（ ）
交 卡（余数 ）折款（ ）费用【 】结清 【 】未结清
燃气状况
表底数（ ）折款（ ）
交 卡余数（ ）折款（ ）
费用【 】结清 【 】未结清ຫໍສະໝຸດ 房屋钥匙交（ ）套
共（ ）把
水费
宽带
【 】更名【 】撤销
上下水
【 】正常 【 】有问题（□交出方负责维修□接收方负责维修）
无偿 赠予
物品 详单
有偿转让物品清单及折价款
房屋的手续交接
商品房买卖合同【 】、个人购房担保借款合同【 】、住房公积金借款抵押合同【 】、
首付发票【 】、贷款发票【 】 、公共维修基金发票【 】、借款借据【 】、地下室发票【 】、
表底数（ ）折款（ ）
交 卡（余数 ）折款（ ）
费用【 】结清 【 】未结清
户口
迁出
【 】已迁出
【 】未迁出
【 】不作处理
物业费用
费用交至 年 月, 自 年 月起由接收方缴纳
暖气费用
费用交至 年 月, 自 年 月起由接收方缴纳
有线电视
【 】更名【 】撤销
公共维修基金
【 】未移交【 】已移交【 】不办理移交
补充协议【 】其他。
本交接清单一式三份，交出方、接收方、监交方各执一份，三方对房屋的状况及费用确认无误，不存在任何纠纷，无任何遗留问题。
甲方签字：
乙方签字：
居间方签字：
交接日期： 年 月 日