09
班主任
意 见
学业综合评价：
班主任（签名）
10
学校综合
鉴定结果
单位（盖章）：
二0一 年 月 日
说明：1、01—05栏由学生填写，06,09栏由班主任填写，07、08栏由政教处填写；2、凡受到处分的学生，可在受处分之日起，3个月内向学校提出解除处分申请，学校根据申请理由和其实际表现研究后决定；3、学业综表
（2015——2016学年度第二学期）
01
姓 名
性别
出生
年月
照
片
02
所在学校
所在班级
担任
职务
03
家 庭 主
要 成 员
04
政治面貌
家庭住址
05
身份证号
兴趣爱好或特长
06
政治思想 表 现
07
有无行政 处分记录
（有处分，请附处分决定于背面）
08
有无犯罪 记 录
（有犯罪，请附政法部门犯罪证明书于背面）