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住院患者手术前风险评估表

患者及家属注意事项:
评估时间: 患者(委托人)签名:
依从性
患者及家属对疾病认知度:□低 □中 □高
医患沟通难易程度: □容易 □较容易 □困难
家属对患者关心程度: □关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
评估医师签名 科主任签名
住院患者手术前风ห้องสมุดไป่ตู้评估表
科室 床号 住院号
一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断入院时间
联络人 电话
基本情况评估
过敏药物或食物:□无 □有:
手术外伤史:□无 □有:
传染病史:□无 □有:
自主能力:□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查:TPRBP体重
阳性体征:□无 □有:
重要的辅助检查:□无 □有:
风险因素评估
手术类别:□急诊 □择期 □限期:
手术分级:□一级 □二级 □三级 □四级:
术中输血:□是 □否:
营养状况:□肥胖 □正常 □营养不良
心血管系统:冠心病:□无 □有:
高血压: □无 □有:
心律失常:□无 □有:
内分泌系统:□无 □有:
呼吸系统:□无 □有:
消化系统:□无 □有:
神经系统:□无 □有:
泌尿系统:□无 □有:
心理障碍:□无 □有:
易拴倾向:□无 □有:
危急值: □无 □有:
手术感染风险:手术切口类别:□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类
预计手术时间:□3小时内 □3小时以上
其它:□无 □有
评估结果及知情告知
评估等级:□一般风险 □高度风险 □极度风险
手术方式:
不良后果及预后:已在手术知情同意书中进行告知
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