申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
企业名称：岳阳惠安建设工程有限公司
填报日期：二○一四年七月一十八日
申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ]
湖南省建设厅制
一、企业法定代表人声明
本人隋文星（法定代表人）4311017（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和个人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：（签名）
（企业公章）
二○一四年七月一十八日
二、企业基本情况
三、企业安全生产业绩
四、企业法定代表人和主要负责人简历
五、企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历
六、企业安全生产管理机构人员名单
七、施工现场专职安全生产管理人员名单
八、项目负责人（经理）名单
九、特种作业人员名单
十、企业所属生产单位情况
注：本表各项填写情况应与企业的相应情况一致。

多于一个生产单位的，复制本表填写。

十一、企业安全生产条件审查情况
十二、安全生产许可证审批意见情况
十三、附件材料目录
（一）企业法人营业执照（复印件），生产单位营业执照（复印件）；
（二）各级安全生产责任制目录及文件；
（三）安全生产规章制度和操作规程目录及文件；
（四）保证安全生产投入的证明文件；
（五）设置安全生产管理机构文件和配备专职安全生产管理人员的任命书；
（六）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证名单及证书（复印件）；
（七）特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）
（八）管理人员和作业人员年度安全培训教育计划、记录及考核合格证明；
（九）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险证明材料；
（十）职业危害防治措施，企业劳动防护用具采购、使用、检查、维修、报废等制度；
（十一）施工机械设备、施工机具及配件、安全防护用具和安全防护服装产品合格证及检测合格证明；
（十二）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案；
（十三）生产安全事故应急救援预案，以及救援组织、器材、设备配置情况说明和救援组织人员名单。