盖章
负责人签字：年月日
乡镇
审核意见
同意该户按每人每季度( )元，特殊对象每人每季度( )元，全家每季度
( )元发放最低生活保障金。从年月起执行。
盖章
负责人签字：年月日
县民政局
审批意见
同意该户按每人每季度( )元，特殊对象每人每季度( )元，全家每季度
( )元发放最低生活保障金。从年月起执行。
盖章
负责人签字年月日
农村居民最低生活保障金申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
民族
照
片
身份证号
婚姻状况
身体状况
家庭人口
家庭年收入
年人均收入
种植业收入
养殖业收入
劳务收入
其它收入
家庭详细地址：省市县(市、区)乡(镇、街道办事处)村(居委会)
邮编
联系电话
致贫类别
家庭
成员
情况
姓名
年龄
身份证号
家庭
关系
户口
类型
赡抚养收入
对申请人
有赡抚养
义务的人
的收入
情况
姓名
与户主
关系
家庭
人口
家庭月
总收入
人均 收入
赡抚养
费支出
备注
个人
申请
我申请的理由是：
我保证本人所反映的所有家庭情况均是真实的，绝无隐瞒、虚报，如有不实，愿
按规定接受处理。
申请人：
村委会
审查意见
同意该户按每人每季度( )元，特殊对象每人每季度( )元，全家每季度
( )元发放最低生活保障金。从年月起执行。
年保障标准
元月人均补差元源自年保障金额元保障金
发放情况
第一
季度
元
第二
季度
元
第三
季度
元
第四
季度
元
备注
此表一式三份，由村委、乡镇、县(市、区)民政局留存。