全髋关节置换
51（47-55）
全膝置换
61（52-70）
髋部骨折手术
48（43-53）
神经外科手术
24（20-28）
复合外伤患者
53（49-57）
动脉血栓
6
获得性危险因素
1、年龄
2、血栓史
3、手术/创伤
4、制动
5、恶性肿瘤
6、妊娠
7、口服避孕药物 8、雌激素替代治疗
9、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA)
糖尿病)。 – 血液高凝状态：起着相对较小作用。 – 与血流淤滞和制动
下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也 偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、 视网膜、门静脉、肠系膜)。 静脉血栓形成：
– 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。 – 高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。 – 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危
10
VTE患者病因发生率
APC 抵抗(FV Leiden) 高半胱氨酸血症 凝血酶原基因突变 AT-III, PC, PS 缺 乏 抗 磷 脂 综 合 征 (A PS) 未知因素
12 – 14% 10 – 20% 6 – 18% 5 – 15% 10 – 20% 15 – 70%
动脉血栓
11
获得性AT-III, PC或PS缺乏
肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外 多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌 注缺损者为PE患者。
动脉血栓
20
除外PE
肺血管造影：正常。 肺灌注扫描：正常。 D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴 性预测值99%。 螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于 发现其它肺内病变。
动脉血栓
21
VTE患者治疗方法的选择
10、ET
11、PV
12、 PNH
13、肾病综合征
14、肥胖
15、吸烟
动脉血栓
7
遗传性危险因素
APC抵抗症：多属因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原G20210A突变 蛋白C（PC）缺乏 蛋白S（PS）缺乏 抗凝血酶（AT-III）缺乏 纤溶酶原缺乏 异常纤维蛋白原血症
动脉血栓
8
复合/未知因素
治疗
适应症
抗凝治疗
多 数 VTE 患 者
溶栓治疗 腔内滤器
静脉血栓切除术
巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂 股静脉血栓。 有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝 治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受 更多栓子出现。 复发率高，基本弃用。
静脉超声：无异常。
静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带 加压并排气减压后静脉回流无异常。无 创检查，特异性低，阴性预测值97%。
动脉血栓
17
复发DVT的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损。 静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试 验阳性或静脉直径较前增加4.0 mm以上。 声阻抗体积测定：由正常转为异常；初 次诊断DVT后1年仍异常。
血栓性疾病的诊治
动脉血栓
1
血栓形成
血栓形成
– 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血 凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血 流变学等因素的变化相关。
血栓类型
– 静脉血栓 – 动脉血栓 – 混合血栓
动脉血栓
2
动脉血栓形成
常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。
主要诱因
– 血管壁异常(动脉硬化) – 有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，
高半胱氨酸血症
– 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 – 获得性：由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入减少
FVIII水平增加
非FV Leiden的APC抵抗
FIX水平增加
FXI水平增加
TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加
动脉血栓
9
APC抵抗症
APC抵抗试验结果以APC敏感比率 （APC-SR）表示：
险性。
动脉血栓
4
VTE发病率
美国VTE发生率20万/年（1/1000），其 中25%在发病1周内死亡。 国内无准确统计，但在DVT患者中，男： 女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢 DVT 94%
动脉血栓
5
外科手术中DVT发生率
手术类型
DVT 发生率（%）
普通手术
19（17-21）
腹/盆腔肿瘤手术 29（25-33）
近端DVT常进一步引起PE；70%有症状 PE患者有DVT，但常无DVT症状。
症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。
动脉血栓
14
DVT的临床表现
沿深静脉分布区的局部压痛；
下肢肿胀，有可凹性水肿；
患侧肢围较健侧 3 cm（从胫骨结节下 10 cm测量）；
表浅静脉扩张。
特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下
动脉血栓
18
PE的临床表现
中低度发热；
呼吸困难或紫绀；
胸痛、咯血，严重者有晕厥；
心悸，HR > 90次/分；严重时右心衰竭
胸膜摩擦音；
血氧饱和度 < 92%。
ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒 置，肺型P波。
动脉血栓
19
肺栓塞的诊断
肺血管造影：腔内充盈缺损。
螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。 特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气 -灌注扫描检查。
肝病 DIC 新生儿期 抗凝治疗 左旋门冬酰氨酶治疗
动脉血栓
12
血栓形成部位
异常
动脉 静脉
FV Leiden
-
+
凝血酶原突变
-
+
AT -III 缺 乏
-
+
PC 缺乏
-
+
PS 缺乏
-
+
高半胱氨酸血症 +
+
狼疮抗凝物
++
动脉血栓
13
VTE的自然特点
VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞 （PE）。
VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有 DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近 端静脉。
静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系
膜静脉等部位。
动脉血栓
15
初发DVT的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。 静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位， 近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对 于近端和远端DVT的敏感性分别为95% 和73%，总的特异性96%。
动脉血栓
16
初发DVT的排除
血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性 45%，阴性预测值98.4%。 静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。
– APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。
– 正常APC-SR>2.2，<2.0诊断为APC抵抗， FV Leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时<1.2。 需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;
– APC抵抗是否由FV Leiden所致，需通过基因 分析确定。
动脉血栓