申请书
申（被）请人姓名性别出生日期经常居住地地址
户口所在地地址
户口性质现工作单位
是否签订合同职业
联系电话
身份证件类型
及号码
申（被）请人单位名称
企业性质境外合资方名称中方主管单位（负责
人）
法定代表
人
姓名
性别
职务住所地
办公地或经营地法人代码
联系电话
（注：有很多仲裁委要求“双方信息”按上述格式填写，但也有很多仲裁委接
受“双方信息”按以下蓝色字体填写）
申请人：身份证号：
性别：_________；出生日期：_________；民族：________；住址：_________；电话：_________。

被申请人：
法定代表人：职务：
地址：
联系方式：
请求事项：
1、裁定被申请人支付未签订劳动合同的双倍工资差额元
（年月日至年月日期间）；
2、裁定被申请人支付解除劳动关系的经济补偿金元；
3、裁定被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金元；
4、裁定被申请人支付拖欠工资元（年月日
至年月日期间）；
以上合计：元。

事实和理由：
申请人于年月日开始在被申请人处上班，职位为，月薪
为元。

工作期间一直未签订劳动合同，到年月日被申请人解除劳动关系。

根据《劳动合同法》规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资元
（年月日至年月日）。

解除劳动关系应支付经济补偿金元（从年月日
至年月日应按个月工资计算；计算方
式：× = ）。

违法解除劳动关系的，应根据《劳动合同法》第八十七条的规定应向劳动者支付赔偿金，共计元。

拖欠工资的，应支付拖欠工资元（年月日
至年月日期间）。

以上各项总计元。

根据以上事实与法律，特此申请，望裁如所请。

此致
仲裁委员会
申请人（签名或盖章）：
年月日。