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住院病历质量考核评分表

项目
内容
标准分
扣分标准
得分




病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施,一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记,一般患者每1—2天
记一次,慢性患者每周记2~3次,疑难、危重病例应
有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天,每天必须有记录。
15
(1).首记不符合要求扣2分,内容不完整扣1分;
(2).不按规定和要求记录,每天扣1分;
(3).不能体现三级医师查房制度扣3分,记录上级医师意见过简扣1分;
(4).缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)等重要记录各扣2分;
(5).专用术语不规范,有错别字外文拼缩写不准确各扣0.5分。




应有的各项记录齐全
10
(1).手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2.5分;
15
(1).护理记录不全、不及时各扣1分;
(2).体温表缺一项扣0.5分,不整洁扣1分;
(3).应有而无过敏试验记录扣2分;
(4).医嘱执行不及时,危重护理记录欠完整,护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
一、总分为100分,总分在90分以上为甲级病历,75~89分为乙级病历,74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历。
四、各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行例扣分。
全,传染病应有流行病史,小儿应有喂养史。
25
(1).现病史描述主要症状不明确扣5分;叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分;不能反映主要疾病发展变化过程扣3分;缺必要的鉴别诊断资料扣2分;
(2).四史缺一项扣2分,不详细扣1分.


一般检查项目齐全。各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15
(1).漏一项扣0.5分,表格式病历缺漏一项扣0.1分,3项以上扣2分;


简明扼要不超过20个字体现出:症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。
5
(1).不能导出第一诊断扣2分;
(2).症状(体征)、时间缺一项扣1分;
(3).以诊断代替主诉扣2分。
病ห้องสมุดไป่ตู้

与主诉相关、相符,有鉴别诊断资料,反映主要病症的发展、变化过程,重点突出,层次分明,概念明确,运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐
住院病历质量考核评分表
项目
内容
标准分
扣分标准
得分





首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5
(1).缺、漏一项扣0.1分,3项以上扣2分;
(2).入院病历超过24小时未完成扣3分;
(3).患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0.5分;
(4).签名潦苹难认每处扣0.5分,修改超过6个字以上扣2分。
(2).遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分;
(3).遗漏专科、重点检查扣2分,遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分;
(4).项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。


确切、依据充分。主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
5
(1).主要诊断错误或非技术条件延误扣3分,诊断不确切、依据不充分扣2分;
(2).主次颠倒扣1分(按病案书写要求);
(2).应有而无的记录扣2分,不按要求书写扣1分;
(3).住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分,缺死亡讨论记录扣2分;
(4).缺必要的辅助检查每项扣0.5分,报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0.5分;
(5).病案总体欠整洁扣2分。




体温表项目填写完整,点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目;应有护理常规护理等级、治疗、饮食,重危护理记录完整及时,护理文件楣栏填写完整,有护士签名。
(3).应有而无最后诊断或修正诊断扣2分,3天内无主治以上医师查房签名扣1分。


合理、正确,及时。医嘱要求字迹清楚、规范;长期医嘱有多页者应按
时间整理医嘱书写。
5
(1).无诊疗(或手术)计划扣3分,不全扣0.5分;
(2).治疗原则性错误扣3分;
(3).用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分,医嘱不签全名扣1分,取消医嘱无签名扣2分。
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