S3 心室舒张早期 S2后0.12-0.18s
室壁振动
S4 舒张晚期 S1前0.1s
心房收缩
主要成份 最强部位 音 调
房室瓣关闭 心尖区 较低
半月瓣关闭 心底部 较高
心尖部及内上方 心尖部及内侧 低钝 低沉 短
持续时间 时 距
较长（0.1s） 较短（0.08s） 短（0.04s） S1 - S2较短 S2- S1较长
诊 断 学
Basic medicine
诊断学
Diagnostics
Clinical medicine
诊断学
心 脏 听 诊
中南大学湘雅医院 心内科 杨天伦
诊断学
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心脏解剖及听诊准备事项 瓣膜听诊区及心率、心律 心音 心音改变及意义 额外心音（一） 额外心音（二） 心脏杂音（一） 心脏杂音（二） 心脏杂音（三）
1组麻醉 2组麻醉 3组留学生 4组留学生 5组口腔七年制 6组口腔七年制 7组口腔五年制 8组口腔五年制 9组口腔五年制
心脏瓣膜听诊区
1.二尖瓣区 （mitral area） 心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 2.肺动脉瓣区（pulmonary area） 胸骨左缘第2肋间。
3
3.主动脉瓣区 （aortic area） 胸骨右缘第2肋间。
4.主动脉瓣第二听诊区 （Erb area） 在胸骨左缘第3、4助间 5.三尖瓣区 （tricuspid area） 胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
4 5
2 1
诊断学
心脏听诊的规范顺序
3
4 5
2 1
听诊顺序：按逆时钟方向
诊断学
听诊内容
1. 心率（heart rate） 正常、过缓、过速
诊断学
舒张期额外心音：奔马律
• 由出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、 S2组成的节律 • 在心率快时(＞100次／min)，极似马奔跑时的蹄 声，故称奔马律 • 临床意义:奔马律是心肌严重受损病变的重要体征
诊断学
舒张早期奔马律听诊特点
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1.音调较低； 2.强度较弱； 3.其额外心音出现在舒张期即s2后， 4.听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律 在胸骨下端左缘； • 5.呼吸的影响。左室奔马律呼气最清晰，右室奔马律相 反 诊断学
诊断学
诊断学
S1强度改变
增强： 二尖瓣狭窄（MS） P-R间期缩短 心室收缩力加强 三度AVB
减弱： 二尖瓣关闭不全（MI） 主动脉瓣关闭不全（AI） P-R间期延长 心室收缩力减弱
诊断学
S2强度改变
• 正常 儿童青少年 A2<P2 中年人 A2=P2 老年人 A2>P2
• 增强： A2↑ 高血压、主动脉粥样硬化 P2↑ MS、MI、左心衰、 左至右分流先心病 • 减弱： A2↓ --- AS、AI P2↓ --- PS、PI
诊断学
诊断学
• • • 2.响亮、清脆、短促，呈拍击样； 3.听诊部位在心尖部及其内侧； 4.呼气时增强。 诊断学
心脏杂音(cardiac murmurs)
• 除心音和额外心音之外 • 由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音 • 特点：持续时间较长，性质特异，可与心音分开或 连续，甚至掩盖心音。 • 对某些心脏病的诊断有重要意义。
诊断学
杂音描述举例
• Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型 杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。 • Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风 样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。
• Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期叹气样 杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。
•
• • •
正常人（normal）：60-100次/min
心动过速（tachycardia): adult>100次／min，baby>150次／min 心动过缓(bradycardia): <60次／min
诊断学
心 律（cardiac rhythm）
• 心脏跳动的节律 • 窦性心律不齐(sinus arrhythmia):无临床意义 • 心房颤动(artril fibrillation):于心房内异性节律点发 出异位冲动产生的多个折返所致。 • 特点：1.心律绝对不规则； • 2.第一心音强弱不等； • 3.脉率少于心率--脉搏短绌或短绌脉 • 常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等
三尖瓣区
少见
TS（少）
诊断学
舒张期杂音
诊断学
连续性杂音（Gibson杂音）
机器声样 常伴震颤 见于：动脉导管未闭（PDA） 动静脉瘘 主动脉窦瘤破裂
诊断学
心包摩擦音
见于心包炎 粗糙、搔抓样 三相性或双相性 胸骨左缘第3、4肋间最响
诊断学
小
结
• 瓣膜听诊区：5个 • 听诊内容：5方面 1.心率（heart rate） 2.心律（heart rhythm） 3.心音（heart sound） 4.杂音（murmur） 5.摩擦音（pericardial friction sound)
收缩期杂音
功能性 二尖瓣区 较多 主A瓣区 少见 肺A瓣区 多见 三尖瓣区 少见 LSB3、4 相对性 器质性 左室扩张 MI 主A扩张 AS 肺A扩张 PS 右室扩张 TI (少) VSD
诊断学
收缩期杂音
诊断学
舒张期杂音
相对性 器质性 二尖瓣区 Austin Flint 杂音 MS 主A瓣区 少见 AI 肺A瓣区 Graham Steell 杂音 PS
诊断学
第 二 心 音 分 裂 示 意 图
诊断学
诊断学
额 外 心 音
• 原有心音之外，额外出现的病理性附加心音 • 大多数是一个附加音，构成三音律； • 少数为两个附加音，构成四音律，由病理性 S3和或s4与原有的s1、s2构成的三音律或四 音律。诊断学额来自心音1.舒张期额外心音
2. 收缩期额外心音 3. 医源性额外心音
诊断学
心脏杂音产生的机制
1. 血流加速 2. 血液粘稠度降低 3. 瓣膜口狭窄或关闭不全 （器质性或相对性） 4. 异常通道 5. 心腔内漂浮物 6. 血管腔扩大或狭窄
诊断学
杂音听诊要点
1. 部位 与病变部位相关 2. 时期 收缩期杂音（systolic murmur，SM） 舒张期杂音（diastolic murmur，DM） 连续性杂音（continous murmur，CM） 3. 性质 4. 传导 5. 强度 收缩期杂音分为6级 6. 体位、呼吸和运动对杂音的影响
诊断学
心音分裂(splitting of heart sound）
1. S1分裂：左右室收缩不同步，S1两个成
分相距0.03S以上 2. S2分裂：S2两个成分相距0.035S以上
• 生理分裂：深吸气末听到、呼气时消失 • 通常分裂：右室排血延长 或主动脉瓣关闭提前 • 反常分裂（逆分裂）：左室排血延长 • 固定分裂：房间隔缺损（ASD）
舒张晚期奔马律听诊特点
• • • •
1.音调较低； 2.强度较弱； 3.额外心音距s2较远，距s1近； 4.听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧(如来自右房者则在 胸骨左缘3、4肋间)； • 5呼吸的影响：呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加 诊断学 强)。
开 瓣 音
• 二尖瓣开放拍击音。 • 在二尖瓣狭窄时，S2后(0.07s)出现的一个高调而 清脆的额外音 • 机制:舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖 瓣口流入左宝，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一 定程度又突然停止，引起瓣叶振动，产生拍击样 声音。 • 特点：1.音调较高；
2. 心律（rhythm） 窦律不齐、早搏、房颤 3. 心音（heart sounds）
4. 心脏杂音（cardiac murmur） 5. 心包摩擦音（pericardial friction sound）
诊断学
心 率（heart rate）
•
•
指每分钟心跳的次数。
检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。
诊断学
杂音的临床意义
• 功能性杂音（无害性、生理性、良性） • 相对性杂音 • 器质性杂音 舒张期和连续性杂音绝大多数为器 质性杂音，收缩期杂音则可能为功能 性或器质性
诊断学
功能性与器质性杂音杂音的鉴别
功能性 器质性 年龄 儿童青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣区/心尖区 不定 性质 柔和 粗糙 持续时间 短 长 强度 常<3/6级 常>3/6级 震颤 无 可伴有 传导 局限 沿血流传导较远 心脏结构病变 无 有 诊断学
诊断学
心 音（heart sound）
• 心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(S1)，第二心 音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。 • 通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到 S3。S4一般听不到，如能听到可能为病理性.
诊断学
心音的发生机理及听诊特点
发生时期
S1 S2 心室收缩开始 心室舒张开始