质量管理委员会工作制度
一、医院管理委员会工作制度
1、在院长的领导下，负责研究讨论医院发展建设中的重大问题，对重要决策提出意见和建议。

2、贯彻落实上级卫生行政部门安排的重要工作。

安排布署医院的重大工作事项及具体实施办法。

3、审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。

4、审议医院的医疗方案、管理条例、全院性的规章制度以及分配方案等重大事宜。

5、审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。

6、审议员工的重大奖惩事宜。

二、医疗质量管理委员会工作制度
1、在院长的领导下，负责全院的医疗质量和医疗安全管理，把质量和安全管理纳入医院的各项工作之中。

2、负责制定医疗质量管理目标、指标、计划、措施，并进行效果评价及信息反馈等。

3、建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量和安全管理组织，配备专（兼）职人员，负责日常质量管理工作。

4、各级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

5、加强对员工的质量管理教育，组织其参加各项质量管理培训、评比、质控等活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入考核内容。

8、每月医疗质量和医疗安全检查一次，每季度召开会议一次，研究决策医疗质量及医疗安全工作。

三、护理质量管理委员会工作制度
1、医院成立由院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会。

2、负责全院护理管理制度、护理管理方案、各项护理质量标准及评价标准、工作流程制定，并根据相关新政策、新规范要求及时修订。

负责定期全面督导、检查护理工作质量。

3、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，护理质量管理委员会每季度召开一次会议，讨论护理质量管理和护理安全中存在的问题，分析原因，提出整改措施，并督导执行。

4、成立病区管理质量、基础护理质量、护理安全管理质量、护理文件书写质量、消毒隔离质量、急救物品管理质量等质量管理小组。

各质量管理小组负责及时修定本组质量检查标准，上报护理质量管理委员会讨论后，定期组织检查，发现问题及时反馈。

5、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。

（1）病区护理质量控制小组：由护理骨干组成，病区护士长参加并负责，根据科室的薄弱
环节确定每周质控重点，及时发现工作中存在的问题，并进行整改，有记录。

（2）护理部护理质量控制组：由各科室护士长及护理骨干组成，护理部主任负责。

各质控小组每月按护理质量管理标准对各病区护理工作进行检查评价，结果汇总护理部，由护理部将检查结果反馈科室。

科室及时分析问题原因、提出整改措施并实施。

质控小组负责复查整改情况。

四、医院感染管理委员会工作制度
1、在主管院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗护理质量，杜绝院内感染。

2、负责制定控制院内感染的各种制度和措施，并检查督促贯彻落实。

3、掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。

有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见。

4、负责检查各科室消毒隔离措施的落实情况，重点是预防性消毒、经常性消毒和终末消毒。

定期检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。

5、对全院抗生素的使用情况进行调查研究，坚持抗生素的合理使用。

6、经常向有关人员通报院内感染情况，宣传防止交叉感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以增强控制感染的理念，提高医疗质量。

7、定期培训各科院感管理人员，支持她们做好本科的院内感染的控制工作。

五、药事管理委员会工作制度
1、在主管院长领导下，负责本院的药事管理工作，指导临床科学用药、合理用药。

2、认真贯彻执行《药品管理法》，指导医院药事管理工作。

3、负责审定医院的用药计划。

制订医院基本用药品种目录、医疗保险用药品种及处方手册。

4、审核拟购药品计划，制定新药引进规则，负责对新药引进的审核工作。

5、研究解决医院用药的重大问题。

组织评价新、老药物的临床疗效与不良反应，并提出淘汰品种意见。

6、监督检查医院贯彻执行药品法律法规及有关规章制度的情况，发现问题及时解决。

7、监督检查毒、麻、精神等特殊药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

8、定期组织检查各科药品使用情况，指导临床合理用药，分析药物不良反应，采取有效措施，确保用药安全。

9、每季度召开会议一次，研究药品工作。

每月对全院各临床科室的用药情况进行检查，分析总结存在问题，提出整改意见。

六、临床输血管理委员会工作制度
1、在主管院长的领导下，负责全院的临床输血管理工作。

2、负责制定有关临床输血的规章制度、管理办法及措施。

3、监督检查输血科和各临床科室贯彻执行有关规章制度的情况，发现问题，指导改进，保证贮血、配血、输血及合理用血措施的贯彻执行。

4、组织学习临床输血的有关法律法规，并认真贯彻执行。

5、加强对输血有关人员的管理教育，组织其参加各种培训、评比、质控等活动。

6、负责差错、事故的调查，分析原因和做出结论，并认真总结经验教训，防止类似事件发生。

7、临床输血管理工作应有文字记录，并定期向院长及院务委员会报告。

8、定期召开会议，研究输血管理工作的有关问题。

七、医院安全管理委员会工作制度
1、在院长的领导下，全面负责医院的各项安全教育和管理工作。

2、制定全院安全管理工作制度，不断完善各项安全防范措施。

3、按照上级有关部门的要求，认真组织做好法律、法规的培训学习，不断提高员工的安全防范意识。

4、加强对安全制度执行的考核力度，严格医疗核心制度的落实，规范医疗行为，杜绝医疗差错事故的发生。

5、规范各科室的安全管理，做到职责明确，责任到人，严格考核，奖罚分明。

6、积极开展各项安全培训工作，定期组织进行各种安全知识、安全技能的考核。

7、对大型医疗设备、压力容器、电梯、车辆等的安全管理，要严格按照有关部门的要求定期进行检测、检验，合格后方能使用。

8、定期对全院的安全工作进行检查。

检查要有计划、有重点、有记录、有整改措施。

9、定期召开安全工作例会，总结前期安全工作，研究讨论安全工作中存在的问题，并提出整改意见，明确下一步的安全工作重点。

八、医疗保险管理委员会工作制度
1、在院长领导下，根据市、区基本医疗保险的有关方针政策，全面负责医院医保的各项工作。

2、制定医院医保工作的规划，目标并组织实施。

3、负责制定医院有关医保规章制度及管理办法，并组织实施。

4、负责检查医院医保的各项工作，定期深入医保中心调查研究，采取有效措施，确保医保工作有序进行。

5、负责对医院员工进行有关医保政策及相关知识的培训，教育工作人员认真执行医保的各项规定，保障参保者的合法权益。

6、加强医保管理人员的教育，督促检查各项规章制度的执行情况，避免纠纷的发生。

7、定期向有关人员通报全院医保工作情况。

九、病历（案）管理委员会工作制度
1、依据《病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《病历评分标准（试行）》，制定修改我院的病历（案）管理有关规定。

2、负责制订病历（案）管理工作计划，指导并监督实施。

3、根据医院医疗、教学、科研及管理工作的需要，指导各业务科室对病历（案）质量进行严格把关，对病历（案）中的信息进行收集、处理、储存和利用。

4、促进历（案）的信息交流，指导病历（案）管理部门将经过分析、处理的病（案）信息
及时反馈到医院决策层及有关部门，为医院正确决策提供依据。

5、加强各业务部门对病历（案）质量的管理，严格把关。

审定、统一全院疾病和手术名称，定期对医院临床各科的病历质量进行检查，督促临床各科室病历书写符合规范，并及时提出改进措施。

6、负责指导病案室进行病历档案的管理。

开展各种形式的病案学术活动，协助解决病案管理中的难题。

7、病历质量检查每月1次，每半年召开会议1次，研究决策病历（案）工作。