免疫抑制剂的用药护理
免疫抑制剂定义
是一类通过抑制细胞及体液免疫反应，而使组织损伤得以减轻的化学或生物物质。
其具有免疫抑制作用，可抑制机体异常的免疫反应，目前广泛应用于器官移植抗排斥反应和自身免疫性疾病的治疗。
免疫抑制剂的分类
1、钙调素抑制剂类：环孢菌素CsA类、他克莫司（FK506）
2、抗代谢类：硫唑嘌呤、霉酚酸脂（MMF）
3、激素类：甲强龙、醋酸泼尼松
4、生物制剂：抗T细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）
免疫抑制剂用药原则
1、预防性用药：环孢素A、FK506、霉酚酸脂（MMF）等。
2、治疗/逆转急性排斥反应（救治用药）：MP（甲基强的松龙）、ALG或ATG、霉酚酸脂（MMF）、FK506等。
3、诱导性用药（因急性肾小管坏死而出现延迟肾功能、高危病人、二次移植、环孢素肾毒性病人）：ATG、ALG等。
4、二联：激素（醋酸泼尼松）+抗代谢类（骁悉）
三联：激素（醋酸泼尼松）+抗代谢类（骁悉）+环孢素A（新山地明）
激素（醋酸泼尼松）+抗代谢类（骁悉）+FK506（他克莫司）
常用免疫抑制剂
1、环孢素(CsA)：新山地明（进口）田可、赛斯平（国产）
作用机理
属于钙神经蛋白抑制剂，可以选择性抑制免疫应答，通过破坏使T细胞活化的细胞因子的表达，阻断参与排斥反应的体液和细胞效应机制，防止排斥反应的发生。
药物的吸收和代谢
新山地明受进食和昼夜节律的影响较山地明小，所以服药时间不必将用餐考虑在内。
环孢素A依靠胆汁排泄，肝功能障碍，胆汁淤积症或严重胃肠功能障碍都会影响环保素A的吸收和代谢。
只有极少部分药物经肾脏排出，且不能经透析去除，所以对于肾脏功能不全者和需透析治疗的患者，均不需调整药物浓度。
副作用
（1）肾毒性：血清肌酐、尿素氮增高；肾功能损害。
个体差异大，临床表现不典型，与其他原因引起的移植肾损害很难鉴别。
且发生肾损害时，血药浓度可能正常，甚至偏低。
（2）接近半数的患者会出现肝脏毒性，其发生率与用药量密切相关。
（3）神经毒性：表现为肢体震颤、失眠、烦躁等。
（4）胃肠道反应：恶心、呕吐。
（5）其他并发证：高血压、高胆固醇血症、高钾血症、牙龈增生、糖尿病、多毛症。
用量
联合用药时：初始剂量为6～8mg/kg/d，Q12h，以后根据血药浓度调整。
注意事项
（1）严格按医嘱服药,定时服药,禁忌自行调整用药剂量。
（2）遵医嘱监测血药浓度。
（3）药品储存在阴凉处（不超过20度）,忌冷冻。
（4）过敏体质者慎用注射液。
（5）哺乳期妇女禁用。
血药浓度
CsA血药浓度测定一般取谷值为参考值，即早晨服药前取血所测定的值。
采用荧光偏振免疫测定的治疗范围：术后1个月内为300ng/ml左右，1～3个月内为250～300ng/ml，3～6个月内为250ng/ml左右，6～12个月内200～250ng/ml，12个月以后维持在150～200ng/ml左右。
2. 他克莫司(FK506)：普乐可复
作用机理
是从土壤真菌中提取的一种大环内酯类抗生素，用机制和环孢素相似，主要是抑制白细胞介素-2的合成，作用于T细胞，抑制T细胞活化基因的产生，具有较强的免疫抑制特性。
其药物强度是环胞霉素A的10-100倍，预防各种器官移植所出现的排斥反应的效果优于环孢菌素。
药物的吸收和代谢
当进食脂肪餐后再给药，药物的口服生物利用度下降。
当与食物一起服用时，药物的吸收率也有所下降。
在空腹时他克莫司的吸收速度和程度最大。
他克莫司广泛被肝脏代谢，肝功能不全患者需仔细监测全血浓度，并需调整使用剂量。
副作用
（1）心脏异常：心动过速，心衰；
（2）血液和淋巴系统异常：贫血、白细胞减少，血小板减少；
（3）神经系统异常：震颤、头痛；
（4）眼部异常：视力模糊、畏光；
（5）耳及迷路异常：耳鸣；
（6）胃肠道异常：腹泻、恶心；
（7）肾脏和泌尿异常：肾损伤、少尿；
（8）内分泌异常：多毛症；
（9）代谢和营养异常：高血糖、糖尿病、高钾血症；
（10）血管异常：高血压；
（11）感染。
用量
联合用药时，一般用药量0.05～0.15mg/kg/d，Q12h。
空腹服用或至少在餐前1小时或餐后2～3小时服用。
注意事项
（1）严格按医嘱服药,定时服药,禁忌自行调整用药剂量。
（2）遵医嘱监测血药浓度。
（3）药品储存在15～30度室温中,忌冷冻。
（4）当与环孢素A同时给药时，他克莫司增加环孢素A的半衰期。
另外，出现协同/累加的肾毒性。
因此不推荐他克莫司和环孢素联合应用。
（5）葡萄柚汁能增加他克莫司的血药浓度，应避免同时服用。
（6）如出现严重震颤，须在肾移植专科医生指导下重新考虑用药剂量。
（7）妊娠期、哺乳期妇女禁用。
血药浓度
测定FK506血药浓度一般取谷值为参考值，采用荧光偏振免疫测定的治疗范围：术后1个月内为12ng/ml左右，1～3个月内为10～12ng/ml，3～6个月内为8～10ng/ml，7～8个月内5～8ng/ml，12个月以后维持在5ng/ml左右。
3、霉酚酸酯（MMF）：骁悉（进口）、赛平可（国产）
作用机理
通过选择性的抑制淋巴细胞增生，发挥免疫抑制作用。
现多用于与环孢素A/他克莫司、激素联合用药。
药物的吸收和代谢
口服吸收迅速，生物利用度为90%。
主要经肝脏代谢，在肝脏内水解成霉酚酸（MPA）并发挥作用，继而葡萄糖醛化为无活性的霉酚酸葡萄糖苷酸（MPAG），但MPAG可引起胃肠道反应。
MMF 和MPA不能被透析去除。
副作用
（1）消化系统：便秘、腹泻、恶心、呕吐；
（2）血液和淋巴系统：贫血、血小板减少、白细胞减少；
（3）心血管系统：心绞痛、高血压、心律失常；
（4）泌尿系统：尿路感染、肾小管坏死；
（5）皮肤：痤疮、疱疹；
（6）内分泌系统：糖尿病、甲状旁腺功能障碍。
用量
（1）肾移植：骁悉：0.75g Q12h；赛可平：0.75g Q12h
（2）肝移植：骁悉：0.5g Q12h；赛可平：0.5g Q12h
注意事项
（1）严重慢性肾功能损害的病人，应避免使用超过1g/次，每日2次的剂量。
（2）药品储存在15～30度室温中,忌冷冻。
（3）妊娠期、哺乳期妇女禁用。
4、激素类：甲强龙、醋酸泼尼松
作用机理
主要是抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；也阻碍淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞数明显减少，从而抑制细胞免疫反应和体液免疫反应。
药物的吸收和代谢
甲强龙的药代动力学呈线性，不受给药途径的影响。
主要经肝脏代谢为无活性的代谢产物，只有极少部分药物经肾脏排出，所以对于肾脏功能不全者不需调整药物浓度，可经血透析。
用量
甲强龙主要在术后近期及急性排斥时静脉注射，以预防和治疗急性排斥；术中7mg/kg,术后第一天1.5mg/kg，术后第二天1.0mg/kg，术后第三天1.0mg/kg 醋酸泼尼松主要为术后口服维持，术后第四天口服醋酸泼尼松片每日一次，首次剂量为甲强龙的1.25倍，以后每两天减量10mg，直至10-20mg/d。
肝移植术后第一天口服醋酸泼尼松片80mg，以后每日递减5mg，直至20mg/d。
副作用
（1）皮肤：痤疮、多毛、瘀斑等；
（2）消化系统：恶心、呕吐、消化性溃疡、上消化道出血；
（3）心血管系统：高血压、高血脂症；
（4）免疫系统：免疫力低下，易发生感染；
（5）内分泌系统：内固醇性糖尿病；
（6）代谢：水钠潴留、低钾血症等；
（7）神经系统：惊厥、头痛、认知障碍。
注意事项
（1）对肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用，真菌和病毒感染者禁用。
（2）妊娠期和哺乳期妇女禁用。
免疫抑制剂用药注意事项
1、禁食不禁药。
2、一般为1天两次，最佳间隔时间为12h，但绝对不得<8h
3、严格按时按量服药，时间点变动范围不应 >30min;若出现服药推迟情况，应注意下次服药时间。
4、定期采血监测主要免疫抑制剂的血药浓度，服药剂量有改变时，严格遵医嘱及时通知患者服药。
5、需要抽血化验药物浓度者，通知抽血禁食，告知患者先抽血再服药，以免影响血药浓度。
6、一旦出现漏服，应提高警惕。
7、呕吐会对免疫抑制剂的血药浓度造成影响，一旦发生，应按下列方法增加药量：
1）10min内，加服全量；
2）10-30min，服1/2量；
3）30-60min，加服1/4量；
4）60min以后，无需追加剂量。
8、服药后如出现腹泻，应按下列方法增加剂量：
1）水样便每日5-6次：追加1/2剂量；
2）水样便每日3次以下时，追加1/4剂量；
3）糊状软便时，无需追加剂量。