全民健康生活方式调查问卷
编号：□□□□□□
性别：男□女□年龄：岁民族：
文化程度：⑴小学及以下⑵初中⑶高中/中专⑷大专及以上职业：①农林牧渔水利业生产人员②生产、运输设备操作人员及有关人员③商业、服务业人员④机关、党群、企业、事业单位负责人⑤办事人员和有关人员⑥专业技术人员⑦学生⑧离退休⑨未就业及下岗人员⑩其他
一、知识题：
1、全民健康生活方式行动第一阶段“健康一二一”是指
⑴日行一万步⑵吃动二平衡⑶健康一辈子⑷以上全是⑸不知道；
2、我国将每年的定为“全民健康生活方式日”？
⑴3月1日⑵4月1日⑶9月1日⑷11月1日⑸不知道
3、您认为下列哪项都是健康的生活方式
①适量运动②合理膳食③戒烟限酒④心理平衡
⑴①②⑵①②③④⑶①③④
⑷①②③⑸②③④⑹都不是
4、你认为下列哪些疾病和不健康的生活方式有关？
①心脏病②高血压③脑卒中④糖尿病⑤肿瘤
⑴①②⑵①②③④⑶①②③④⑤
⑷①②③⑸②③④⑹都不是
5、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量是多少克？
⑴3克⑵6克⑶9克⑷12克⑸不知道
6、您知道我国成年人一天摄入食用油摄入量是多少克？
⑴15-29克⑵20-24克⑶25-30克⑷31-35克⑸不知道
7、您认为全民健康生活方式行动的“身体活动”是指
①家务（做饭、洗衣、清扫房间、带孩子等）②锻炼（打球、跳舞、上下楼梯等）③出行（走路、骑车）
⑴①②⑵①②③（3）②③⑷①③⑸不知道
8、您知道“日行一万步”的含义是什么？
⑴累计每日各种身体活动总量相当于一万步⑵每天走一万步
⑶每天跑一万步⑷不知道
9、您知道健康成年人体重的评判指标是什么？
⑴体质指数（BMI）⑵体重（kg）⑶体质指数和体重都行⑷不知道
10、您知道我国健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI＝体重（kg）/身高2（m2））
⑴16.5—21.9⑵18.5—23.9 ⑶20.5—25.9 ⑷22.5—27.9 ⑸不知道
二、行为、态度题：
11、您平时对健康生活方式相关的知识
⑴十分关注⑵较为关注⑶有时关注⑷很少关注⑸从不关注
12、您家里是否使用控盐勺？
⑴从未使用⑵以前用过，现在不用了⑶一直使用⑷2008年以后开始使用⑸不知道
13、您家里是否使用控油壶？
⑴从未使用⑵以前用过，现在不用了；⑶一直使用；⑷2008年以
后开始使用；⑸不知道
14、如果减少盐的用量有利于您及您家人的健康，您会改变现有的饮食习惯么？
⑴非常愿意；⑵较愿意；⑶无所谓；⑷较不愿意；⑸很不愿意
15、您目前平均每天饮 ml牛奶？
⑴<200ml ⑵200-299ml ⑶300-399ml ⑷400-499ml ⑸不喝牛奶
16、过去7天，您平均每天蔬菜食用量大概多少？
⑴<200克；⑵200-299克；⑶300-399克；⑷400-500克⑸不吃蔬菜
17、您目前每天的吸烟支数？
⑴不吸；⑵ 1－5支；⑶ 6－10支；⑷ 11－20支；⑸20支以上；
18、在一周内，您有几天吸入吸烟者呼出的烟雾超过15分钟？
⑴几乎每天；⑵平均每周有3天以上；⑶平均每周有1-3天；
⑷平均每周不到1天；⑸没用吸入吸烟者呼出烟雾；⑹不知道；
19、您认为吸烟对健康有何影响？
⑴严重影响健康；⑵比较严重；⑶不太严重；⑷没有影响；⑸不知道；
20、您平均每天锻炼（锻炼指健康目的包括走路、跑步游泳、球类活动等）
⑴不锻炼⑵30分钟⑶1小时⑷2小时⑸3小时以上
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