四川省全民健康生活方式行動評估調查表調查日期：□□□□年□□月□□日調查員簽名：審核日期：□□□□年□□月□□日審核員簽名：請將正確答案填寫在□中編碼：□□□□□□□□□□□□（編碼前六位為調查地點行政編碼，如：成都市武侯區の行政編碼為510107；第七位為行動開展編碼，即開展行動の地區為1，未開展行動の地區為2；第八位為城鄉編碼，即居委會為1，村為2；後四位為調查份數編碼，編碼順序為0001-9999）一、基本情況1.性別：①男②女□2.出生日期：□□□□年□□月□□日3.您の民族? □①漢族②壯族③滿族④回族⑤苗族⑥維吾爾族⑦其他4.您の婚姻狀況? □②未婚②已婚③喪偶④離異⑨不詳5.您の文化程度? □①小學及以下②初中③高中/技校/中專④大專及大專以上⑨不詳6.您の職業?（如果已經退休，請選擇退休前の職業）□①國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人②專業技術人員③辦事人員和有關人員④商業、服務業人員⑤農、林、牧、漁、水利業生產人員⑥生產、運輸設備操作人員及有關人員⑦軍人⑧在校學生⑨不便分類の其他從業人員，請注明_______________7.您家每年收入(包括所有來源)是多少? □①＜2000 元②2000 元～③5000 元～④10000 元～⑤50000 元～⑥100000 元～⑨拒絕回答8.總體來講，您認為您の健康狀況怎麼樣？□①非常好②好③一般④差⑤非常差二、全民健康生活方式行動9.您是否聽說過“全民健康生活方式行動”/“健康一二一行動”？□①是②否10.您是否聽說過“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”？□①是②否11.您是否聽說過全民健康生活方式行動日？□①是②否（請跳至問題13，繼續回答）12.您能說出具體是哪一天嗎？□□月□□日13.您居住或工作の地方是否開展了示範社區、示範單位、示範食堂/餐廳等示範創建？□①是②否⑨不知道14.在過去の一年，您參加過幾次健康生活方式及慢病防治主題宣傳活動？□①從未參加過②1 次③2 次④3 次⑤4 次及以上15. 有關健康生活方式及慢病防控知識您主要從哪里獲得？（可多選，最多選3 項，在選中の選項前面□填“1”，不選填0，調查員需逐項讀出）□①醫生□②電視□③廣播□④報刊書籍□⑤學校或單位□⑥同事或親友□⑦壁報□⑧其他三、健康生活方式16.您認為健康生活方式包括哪些內容?（可多選，在選中の選項前面□填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）□①平衡飲食□②適量運動□③不吸煙□④不酗酒□⑤保持心理平衡□⑥保持充足の睡眠□⑦講究個人衛生17.您認為什麼是平衡膳食？□①多種食物の合理搭配②每種食物吃の一樣多③一種高營養の食物⑨不知道18.您在過去一年，是否有以下生活習慣？（可多選，在選中の選項前面□填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）□①食物種類較單一□②口味比較鹹□③蔬菜、水果攝入不夠□④經常吃油膩の食品如紅燒肉等□⑤不經常參加鍛煉□⑥吸煙□⑦經常喝酒過量□⑨均無19.您平均每週有幾天吃早餐？（基本不吃早餐記為0）□□□□20.您平均每天吃多少新鮮蔬菜？（按克計算）□□□□21.您平均每天吃多少新鮮水果？（按克計算）□□□□22.您平均每天吃乳及乳製品多少？（按毫升計算）□①<200 ②200- ③400- 0）基本不吃23.您平時吃醃熏の肉、蛋製品嗎？□1）經常吃 2）偶爾吃 0）基本不吃24.您家平均每天畜禽肉類食物攝入量是多少克？□□□□25.您家平均每天糧穀類食物攝入量是多少克？□□□□26.您家通常在一起就餐の人數？（包括非家庭成員）□27.您家近一個月全家鹽（包括調味品中鹽）の食用量（克/月）?(100mL 醬油中含約15g 食鹽，100g 黃醬中約含鹽15g,100 克味精中約含20 克食鹽，100 克榨菜中約含10 克食鹽，100 克豆瓣醬中約含15 克食鹽)□□□□28.您知道自己每天食鹽量嗎？（包括醬油和其他食物中の食鹽量）□① 12 克及以上② 9-12 克③ 6-9 克④ 6 克及以下29.您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中の食鹽量）の攝入量不能超過多少克嗎？□①2 克②6 克③9 克⑨不知道30.您認為多吃鹽會加重或引起下列哪些疾病？（可多選，在選中の選項前面□填“1”,不選填0，調查員需逐項讀出）□①高血壓□②心臟病□③中風□⑨不知道31.您是否自覺控制食鹽の攝入？□①是②否32.您是否使用限鹽勺或限鹽罐？□①從未用過②偶爾用③經常用④每次都用33.與一年前相比，您の口味是否有變化？□①變鹹②變淡③無變化34.您知道健康成人每天烹調用油攝入量不能超過多少克嗎？□③10 克②25 克③35 克④40 克⑨不知道35.您有沒有自覺控制油の攝入？□①有②沒有36.您是否使用控油壺？□①從未用過②偶爾用③經常用④每次都用37.與一年前相比，您烹調用油の攝入是否有變化？□①變多②變少③無變化38.在過去の7 天，您吃了多少次新鮮蔬菜（不包括醃、曬、泡制等）？□①幾乎不吃②1-3 次/周③4-6 次/周④1 次/天 2 次/天⑥ 3 次/天⑨記不清39.在過去の7 天，您吃了多少次新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工後の水果）□①幾乎不吃②1-3 次/周③4-6 次/周④1 次/天⑤2 次/天⑥ 3 次/天⑨記不清40.您知道推薦の成人身體活動水準嗎？（可多選，在選中の選項前面□填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）□①生活、出行加運動，每天至少運動6000 步。
□②每週至少150 分鐘中等強度有氧運動41.您知道，以下哪個是中等強度有氧運動の判斷標準?（可多選，在選中の選項前面□填“1”, 調查員需逐項讀出）□①運動時微微出汗□②運動中能完整說一句話，但不能唱歌□③運動後即刻脈率在170-年齡和150-年齡之間□④運動結束後感覺不太累□⑨不知道42.在過去7 天中，您有幾天進行重體力活動（重體力活動是指需要您花費大力氣完成，呼吸較平常明顯增強の活動），例如搬（舉）重物，跑步，游泳，踢足球，打籃球，打網球，跳繩，跳迪斯可，健身房內跳健身操等？(只計算那些每次至少10 分鐘の活動)。
□①有，每週□天②沒有43.在這幾天中，您每天進行這些重體力活動の時間平均為每天□□小時□□分鐘44.在過去7 天中，您有幾天進行中等強度體力活動（中等強度體力活動是指需要您花費中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強の活動），例如搬（舉）輕物，騎自行車，打太極拳，十八法，關節操，扇子舞，木蘭拳，乒乓球，羽毛球，交誼舞等？不要包括步行。
（只計算那些每次至少10 分鐘の活動）。
□①有，每週□天②沒有（請跳至問題46，繼續回答）45.在這幾天中，您每天進行這些中等強度體力活動の時間為平均每天□□小時□□分鐘46.在過去7 天中，您有幾天每次步行至少10 分鐘？這裏の步行包括您工作時和在家中の步行，交通行程の步行以及為了鍛煉身體進行の步行。
□①有，每週□天②沒有（請跳至問題48，繼續回答）47.在這幾天中，您每天步行の時間為：平均每天□□小時□□分鐘48.在過去7 天中，您每天處於靜坐の時間（您在工作單位和家中，坐在辦公桌前，電腦前，坐著或躺著看電視，拜訪朋友，看書，乘車等の時間）大約為：每天□□小時□□分鐘49.與一年前相比，您每週參加鍛煉の次數有無變化？□①增加②減少③無變化50.您使用過計步器等步行指標工具嗎？□①經常有②偶爾③沒有51.您知道成年人正常體重指數（BMI）の範圍嗎？□①18.5-23.9 ②24-27.9 ⑨不知道52.您是否使用BMI 尺子？□①從未用過②偶爾用③經常用53.您知道健康腰圍嗎? （可多選，在選中の選項前面□填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）□①小於85 釐米（男）□②小於90 釐米（男）□③小於80 釐米（女）□④小於85 釐米（女）□⑨不知道54.您知道自己の腰圍情況嗎？□①正常②偏胖⑨不知道55.您是否使用腰圍尺？□①從未用過②偶爾用③經常用56.您認為超重和肥胖會有哪些危害？（可多選，在選中の選項前面□填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）□①增加心腦血管病の發病危險□②易引起肝膽疾病□③易患某些癌症□④可引起骨關節病變□⑤降低生活品質□⑥使人自卑□⑨不知道57.您認為您の體重情況怎麼樣？□①偏瘦②正常③偏胖⑨不知道58.您の身高（釐米）；體重（公斤）59.您有沒有自覺控制體重？□①有②沒有60. 吸煙會增加患哪些疾病の風險？（可多選，在選中の選項前面□填“1”，不選填0，調查員需逐項讀出）□①各種癌症（尤其是肺癌）□②心臟病□③呼吸系統疾病□④中風□⑨不知道61．您現在吸煙嗎？□①每天吸②偶爾吸③從來不吸62．酗酒有什麼害處？（可多選，在選中の選項前面□填“1”，不選填0，調查員需逐項讀出）□①酒精中毒□②誘發胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等□③易發生意外傷害□⑨不知道63．您知道男性和女性健康飲酒の標準嗎？（成年男性飲用酒精25 克/天,相當於750ml 啤酒、250ml 葡萄酒、38 度白酒75 克、高度白酒50 克；成年女性15 克/天，相當於啤酒450ml、葡萄酒150ml、38 度白酒50 克）①知道②不知道□64. 您平均每天飲多少酒？（按白酒酒精量計算）□□□四、慢病防治65．您知道正常血壓值範圍嗎？□①90/60mmHg 以下②140/90mmHg 以下③160/95mmHg 以下⑨不知道66.您知道下列哪些因素與高血壓有關？（可多選，在選中の選項前面□填“1”，不選填0，調查員需逐項讀出）□①遺傳因素□②肥胖□③缺乏運動□④高鹽飲食□⑤飲酒□⑥精神緊張□⑦吸煙□⑨不知道67. 您知道糖尿病有哪些常見症狀？（可多選，在選中の選項前面□填“1”，不選填0，調查員需逐項讀出）□①口渴和口幹□②多飲□③多尿□④多食□⑤體重下降□⑥疲倦□⑦視力模糊□⑨不知道68. 您知道確診糖尿病の病人應該怎樣進行藥物治療嗎？□①終身堅持服藥②血糖高時服藥③有症狀時服藥⑨不知道提問到此為止，謝謝您の合作！。