山东省2011年麻疹疫苗强化免疫摸底登记与接种记录表 山东省2011年麻疹疫苗强化免疫摸底登记与接种记录表 2011
山东省 淄博 市 淄川 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 学校/集体单位名称： 摸底登记员： 登记时间： 2011 年 10 月 12 日 接种人员： 麻疹疫苗 出生日期 户籍地 家长/受 [2] 免疫史[3] [1] （年/月 本次未 种对象 编号 接种对象姓名 性别 家长姓名 家庭地址/单位名称 本次强化免 /日）/年 本 外 种原因 签字 疫时间 有 无 不详 [4] 龄 地 地 1 庄斌 19890906 男 庄克勤 潍坊市潍城区 2 √ 5 庄斌 2 王莽 19880414 男 王桂新 安徽省阜南县 3 √ 5 王莽 3 李志辉 19891203 男 李泮圣 莱芜市莱城区 2 √ 5 李志辉 4 陈奉洋 19900713 男 陈京良 淄博市沂源县 1 √ 5 陈奉洋 5 王琪 19901003 男 王学明 聊城市东阿县 2 √ 5 王琪 6 张伟 19910501 男 张显军 枣庄市山亭区 2 √ 5 张伟 7 高荣 19891120 男 高广军 泰安市肥城市 2 √ 5 高荣 8 霍树超 19880618 男 霍荣香 河北省沧州市南皮县 3 √ 5 霍树超 9 宋来全 19891004 男 宋宜田 泰安市东平县 2 √ 5 宋来全 10 孙勇和 19900828 男 孙盛村 泰安市东平县 2 √ 5 孙勇和 11 周亚东 19901005 男 周长贵 济宁市微山县 2 √ 5 周亚东 12 孔相 19891211 男 孔伟华 曲阜市 2 √ 5 孔相 13 刘科研 19911111 男 杨艳华 河南省周口市沈丘县 3 √ 5 刘科研 14 刘亚飞 19881105 男 刘合中 河南省沈丘县 3 √ 5 刘亚飞 15 宋艳霞 19890422 女 宋根柱 菏泽市成武县 2 √ 5 宋艳霞 16 李金龙 19891215 男 李茂余 泰安市东平县 2 √ 5 李金龙 17 康燕君 19910308 女 康建国 菏泽市成武县 2 √ 5 康燕君 18 李强 19881002 男 李得仓 菏泽市成武县 2 √ 5 李强 19 刘艳 19910210 女 刘春保 枣庄市山亭区 2 √ 5 刘艳 20 陈乐 19881106 男 陈新证 菏泽市成武县 2 √ 5 陈乐 21 李修普 19900409 男 李全贵 菏泽市成武县 2 √ 5 李修普 第 1 页，共 2 页 山东水利技师学院
备注
山东省2011年麻疹疫苗强化免疫摸底登记与接种记录表 山东省2011年麻疹疫苗强化免疫摸底登记与接种记录表 2011
山东省 淄博 市 淄川 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 学校/集体单位名称： 摸底登记员： 登记时间： 2011 年 10 月 12 日 接种人员： 出生日期 麻疹疫苗 户籍地 家长/受 [2] [1] （年/月 免疫史[3] 本次未 种对象 编号 接种对象姓名 性别 家长姓名 家庭地址/单位名称 本次强化免 /日）/年 本 外 种原因 签字 疫时间 有 无 不详 [4] 地 地 龄 22 韩新颖 19891224 男 韩清云 临沂市沂南县 2 √ 5 韩新颖 23 张兴奎 2 √ 5 张国庆 19890813 男 菏泽市成武县 张国庆 24 刘帅 19880524 男 刘延康 菏泽市单县 2 √ 5 刘帅 25 李超 19891002 男 李勇 枣庄市山亭区 2 √ 5 李超 26 韩超 19891113 男 焦兴凤 枣庄市山亭区 2 √ 5 韩超 27 孙艳青 19900404 女 孙店海 枣庄市山亭区 2 √ 5 孙艳青 28 张鹏君 19891107 男 潘瑞云 河北省沧州市南皮县 3 √ 5 张鹏君 29 刘佳昌 19900920 男 李艳华 枣庄市 2 √ 5 刘佳昌 30 车健林 19920705 男 车秀彬 淄博市淄川区 √ 2 √ 5 车健林 19900719 男 31 王晓嵩 王金中 淄博市临淄区 1 √ 5 王晓嵩 第 2 页，共 2 页 山东水利技师学院
备注
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注：[1]出生日期：为公历； [2]户籍地：本县划√；外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。[3]麻疹疫苗免疫史在相应栏内 打“√”；[4]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，拒绝接种=4，其他=5 请注明。如在其他门诊接种，请 在备注中注明。