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4．葡萄糖定量——其测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比血糖稍低些。渗出液 葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低， 结核性次之。
5．乳酸——浆膜腔乳酸中含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达 6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶征收肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。 6．脂类胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定对鉴定真性与假性乳糜积液的价值，胆固醇性胸膜炎的 胸农会积液中主要为胆固醇结晶，因此胆固醇含量可高达26mmol/L(1000mg/L)。
酶学检查
酶学检查浆膜腔积液中所含的各种酶有数十种，其 中有诊断价值的有以下几种。 1）乳酸脱氢酶 2）溶菌酶 3）腺苷脱氢酶 4）血管紧张素转化酶-I 5）淀粉酶 6）碱性磷酸酶 其他（1）铁蛋白 （2）纤维连结蛋白 （3）纤维蛋 白原降解产物 （4）C反应性蛋白
乳酸脱氢酶
• （1）乳酸脱氢酶 （lactatedehydrogenase,LD）：Light 曾提 出浆膜腔积液中LD>200U/L，积液LD/血清 LD比值>0.6可作为渗透出液的指标，已为 大家所接受。在各类渗液中经化脓性感染 和积液LD活性最高，其次是癌性种液，结 核性略高于正常。LD同功酶测定如 LD3、 LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。
浆膜腔穿刺液检查
一、漏出液与渗出液的鉴别 二、浆膜腔穿刺液的采集和保存 三、一般性状检查 四、化学检查 五、显微镜检查 六、免疫学检查 七、微生物学检查 八、实验室方法评价 九、几种渗出液的鉴别
浆膜腔穿刺液
• 人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情 况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20 毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为1030毫升，它们在腔内主要起润滑作用，一般不易 采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而 形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积 液、腹腔积液、心包腔积液等。区分积液的性质 对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质 分为漏出液及渗出液两大类，也有人再将乳糜液 加列一类。目前临床迫切要求通过积液检查提供 良性或恶性疾患的确切信息
显微镜检查
• • • • • • 1．细胞计数 2．白细胞分类 3．结晶 4．寄生虫检验 5．细胞学检查 6．染色体检查
细胞计数
• 细胞计数：细胞计数方法怀脑脊液相同，计数时应把全部 有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。 • 红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶 性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红 细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞 或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增 多时不能使用血细胞分析仪计数。因积液中沉渣会引进技 术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。 • 白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认 为漏出液中的白细胞数常不超过100×106/L，如果超过 500×106/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因 此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液中的白细 胞通常超过200×106/L。而化脓性积液时往往 1000×106/L。
浆膜腔穿刺液的采集和保存
• 浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔 穿刺术或心包穿刺术分别采集。送验标本最好留 取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及 细胞学检查约留取2毫升，生化检验学留2毫升， 厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫 升。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶 等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查 宜用EDTA· K2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。 加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。
化学检查
• 1．PH：PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内，注意与外界空气隔绝。即时送验及时 检查。漏出液PH>7.4；渗出液一般偏低。化脓性感染时积液PH<7.0,同时伴有葡萄糖含量降低。 PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水PH在6以下，对诊断食道 破裂有参考价值。 2．粘蛋白试验浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量夺加。粘蛋白是一训酸性蛋白，等 电点为PH3-5，因此可在稀惭酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性；渗出液为阳性，但实际工作中并 不能单靠本试验来漏出液或渗液。 3．蛋白质定量——其测定方法与血清蛋白定量相同，一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L，漏出 液常小于25g/l 。蛋白质如为25-30g/L，则难以判明其性质，蛋白电泳时漏出液的α2和γ球蛋白等大 分子蛋白质比例低于血浆，而蛋白质相对较高。但渗出液的蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子 量蛋白质显著高于漏出液。
溶菌酶
• 2）溶菌酶（lysozyme,Lzm）：正常胸腹水:Lzm 含量0-5mg/l ，94%结核性积液中溶菌酶含量超过 30mg/L，明显的高于癌性积液、结编写组织病。 如果用胸农会积液和血清中溶菌酶比值表示，也 是结核性最高，因此测定胸腔积液中溶菌酶对结 核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。 有报告如同进测定胸腔积液中 Lzm和LD时，发现 结核性两者均升高、心力衰竭引起的漏出液两者 均低，癌性胸腔积液时Lzm低而LD活性高，此种 分离现象是癌性胸腔积液析特点。
渗出液
• 渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时由于 病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用 血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管 内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原 都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各 种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，红细胞 也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症 反应的象征。渗出液产生多为细菌感染所致少数 见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、 胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出 液的积液。
漏出液
• ．漏出液（transusate）为非炎症性积液，其形成常见原 因为： • ①血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时， 如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、 重症贫血，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔 积液的可能； • ②毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、 肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等； • ③淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿 瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的； • ④水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、 充血性心力衰竭和肾病等。
淀粉酶
• 5）淀粉酶（amylase,AMY）：大多数胰腺 炎患者可胰腺创伤等所致腹腔积液中，淀 粗酶活性可高达血清淀粉酶的数倍至几十 倍，当少当选患者并胸腔积液的时，其淀 粉酶活性往往也升高。当食道破裂时唾液 经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀 粉酶也升高，动物实验证明食道穿孔2小时 后胸腔积液中淀粉酶就升高，因此检查胸 腔积液中AMY对食道穿也早期诊断也是有 价值的。
腺苷脱氢酶
• （3）腺苷脱氢酶 （adenosinedeaminase,ADA）：以红细胞 和T细胞内含量最丰富，尤其与T细胞的当 选量、增殖和分化有关。一般在结核性积 液中ADA活性升高且幅度最大，癌性次之， 漏出液最低。国内提出ADA大于40U/L应考 虑为结核性，当抗结核药物治疗有将近时， 其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能 作为抗结核治疗效观察指标。
一般性状检查
1．量该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的 不同而异，可由数毫升至上千毫升。 2．颜色——多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体 深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾 病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白 色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性 乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。 3．透明度——可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大 量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。 4．凝块——漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细 菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤 维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。 5．比密——可用比密计或折射仪测定，前者标本用量多，后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质 含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密 与蛋白质关系可按下列公式计算。（15摄氏度时比密-1.007）×3430=积液中蛋白质含量 （g/L）。
漏出液与渗出液的鉴别
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • 漏出液 原因 非炎症 外观 淡黄 透明度 透明，偶见微混 比密 <1.015 凝固 不凝 粘蛋白试验 阴性 PH >7.4 蛋白质定量 <25g/L 积液总蛋白/血清总蛋白 <0.5 葡萄糖 >3.3mmol/L LD <200U/L 积液LD/血清LD <0.6 细胞总数 常<100×106/L 白细胞分类 以淋巴细胞及间皮细胞为主 渗出液 炎症、肿瘤 不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样 多为混浊 >1.018 常自凝 阳性 <6.8 <30g/L <0.5 <3.3mmol/L >200U/L >0.6 常>500×106/L 根据不同病因而异，一般炎症急性期以 中性粒细胞为主， 慢性期以淋巴细胞为主 癌细胞 未找到 可找到癌细胞或异常色体 细菌 未找到 可找到病原菌 常见疾病 充血性心力衰竭、肝硬化和肾炎伴低蛋白血症 细菌感染 、原民性或转移性肿瘤、急性胰 腺炎等。