输血的不良分析 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
输血的不良分析
简要情况说明：患者陈继秀，女，82岁，因重度贫血于2016-6-22给予0型红细胞悬液2单位输入于14:30开始输血，管道通畅，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，每20分钟巡视患者，输血通畅，无外渗，16:00查房患者输血畅通，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，16:30输血毕，发现输血器与针头分离，红细胞悬液外漏到患者床单约~1单位，立即为患者更换床单及所有物品，为患者清洁足部，并向患者及家属了解情况，患者老伴诉16:15在床上解小便一次，可能当时输血器与针头分离造成血液外漏。

当时发现问题，立即安抚患者，并报告值班医师及护士长，讨论解决方法，填写了不良事件报告单，此类事件为3级不良事件并再报了护理部。

输血不良事件的鱼骨图原因分析：。