高血压□/糖尿病□随访表
姓名：性别：年龄：岁职业：
身份证：联系电话：
现居住地址（到门牌号）：
联系人姓名(非本人)电话：
诊断：1型糖尿病□；2型糖尿病□；3高血压病□；
症状：血压：mmHg；头痛□；多饮□；多尿□；心悸□；
头晕□；慢性咳嗽□；咳痰□；体重下降□；乏力□；胸痛□；
胸闷□；恶心、呕吐□；腹泻□；口干□；便秘□；视力模糊□；
辅助检查：空腹血糖□/随机血糖□mmol/l
血脂：TC mmol/L; LDL-C mmol/L ; HDL-C mmol/L 其他：
服药依从性：1规律□2间断□3不服药□
服药情况（具体用药）：
药物名称1：每日次;每次mg
药物名称2：每日次;每次mg
随访医生签名：日期：
补充说明：1.请在后面“□”划√。