2
过去的3个月，您家平均一个月吃_____________克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃_____________克酱油？
个人膳食
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量根据当地情况酌情增加）
食物
名称
是 否 吃
（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次使用量（克）
高血压高危人群干预调查与随访记录表
姓 名：编 号 □ □ □--□ □ □ □ □
食盐摄入情况
1
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：________________________
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？___________________
咸 蛋
个
咸 鱼
虾 皮
虾 米
方便面
豆腐乳
咸 菜
辣椒酱
虾 酱
甜面酱
豆瓣酱
随 访 日 期
年 月 日
年 月 日
随 访 方 式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
体 征
血 压（mmHg）
日吸烟量（支）
生Hale Waihona Puke 活方式指
导
日饮酒量（量）
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 轻/中/重
轻/中/重 轻/中/重
食盐摄入量(克/天)
心 理 调 整
1良好 2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
下 次 随 访 日 期
随 访 医 生 签 名