·诊疗技术·不同水化方案预防造影剂肾病临床研究唐 勇，陈 健，周 卿，解玉泉，陈漫天，孟 舒，沈成兴，张亚臣，李毅刚（上海交通大学医学院附属新华医院心内科，上海 ２０００９２）摘要：目的 比较应用质量分数０．４５％及０．９％氯化钠注射液、质量分数１．２５％碳酸氢钠注射液３种水化治疗方案，预防伴肾功能不全急性冠状动脉综合征（ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）患者经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）术后造影剂肾病的效果。
方法 血肌酐＞９７μｍｏｌ／Ｌ并行ＰＣＩ术ＡＣＳ患者３００例随机分为Ａ、Ｂ、Ｃ ３组各１００例，分别应用质量分数０．４５％、０．９％氯化钠注射液及质量分数１．２５％碳酸氢钠注射液３种水化治疗方案，测定３组血肌酐、血尿酸及半胱氨酸蛋白酶抑制剂Ｃ水平，比较３组造影剂肾病（ｃｏｎｔｒａｓｔ ｉｎｄｕｃｅｄ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＣＩＮ）发生率，Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ（Ｋ－Ｍ）生存曲线预测发生ＣＩＮ对患者远期预后的影响。
结果 Ａ、Ｂ、Ｃ组术后４８ｈ血肌酐分别为（１１６．９１±２０．４７）、（１１３．３９±１２．０８）、（１１０．６１±１２．５５）μｍｏｌ／Ｌ，Ａ组高于Ｂ、Ｃ组（Ｐ＜０．０５），Ｂ组与Ｃ组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ａ、Ｂ、Ｃ组ＣＩＮ发生率分别为１２％、４％、３％，３组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｋ－Ｍ生存曲线显示，ＰＣＩ术后发生ＣＩＮ者再次发生心绞痛或心肌梗死等终点事件的风险明显高于未发生ＣＩＮ者（Ｐ＜０．０５）。
结论 伴有肾功能不全ＡＣＳ患者行ＰＣＩ术前、术后应用质量分数１．２５％碳酸氢钠注射液进行水化治疗，可有效预防ＣＩＮ发生，改善患者远期预后。
关键词：造影剂肾病；肾功能不全；急性冠状动脉综合征；水化治疗中图分类号：Ｒ６９２ 文献标志码：Ａ ｄｏｉ：１０．１１７５６／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３４７４．２０１３．０８．０２２ 造影剂肾病（ｃｏｎｔｒａｓｔ ｉｎｄｕｃｅｄ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＣＩＮ）是行经皮冠状动脉介入术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）治疗的主要并发症之一，是医院内获得性肾功能衰竭发生的第３大原因，约占１２％［１］。
通常认为ＣＩＮ是指排除其他原因后，应用造影剂２４～４８ｈ出现急剧肾功能下降（包括新发生的肾功能不全或原有肾功能不全加重），血肌酐（ｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，ＳＣｒ）升高≥２５％或绝对值升高≥４４．２μｍｏｌ／Ｌ［２］。
静脉水化是目前预防ＣＩＮ的有效方法。
本研究比较３种水化方案预防伴肾功能不全的急性冠状动脉综合征（ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）患者ＣＩＮ的效果，报道如下。
１ 资料与方法１．１ 一般资料 ２０１１年８月—２０１２年１０月本院行ＰＣＩ术并伴肾功能不全ＡＣＳ患者３００例，ＡＣＳ诊断标准符合美国心脏协会制定的ＡＣＳ诊治指南［３］，肾功能不全诊断标准符合美国肾脏病基金会制定的分期标准［４］，患者冠状动脉造影检查显示冠状动脉血管病变，病变血管中至少置入１根支架。
排除标准：年龄＜５０岁或＞８５岁者；心力衰竭者；伴有心肌病或肿瘤患者；既往服用降脂类药物者；存在其他不适合完成此次研究者。
本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
将３００例患者随机分为Ａ、Ｂ、Ｃ组各１００例，３组性别、年龄、并发症及吸烟史等一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
见表１。
表１ ３组一般资料比较组 别例数年龄／（珚ｘ±ｓ，岁）（男／女）／例高血压／例糖尿病／例高脂血症／例吸烟／例肾病史／例Ａ组１００ ６９．１４±６．７０ ８１／１９ ６７ ３８ ２２ ６８ ７Ｂ组１００ ７０．８５±７．７１ ７１／２９ ７８ ３３ １５ ６１ ８Ｃ组１００ ７０．３９±７．７１ ７８／２２ ７３ ３９ ２１ ６４ ８１．２ 方法１．２．１ ＰＣＩ术 术前均口服阿司匹林３００ｍｇ、硫酸氯吡格雷３００ｍｇ和酒石酸美托洛尔２３．７５ｍｇ。
择期或急诊经桡动脉行ＰＣＩ术。
造影剂应用等渗造影剂威视派克３２０（３２０ｍｇ Ｉ／ｍＬ），剂量９５～１９０ｍＬ。
１．２．２ 水化治疗［５］ Ａ组：术前及术后１２ｈ内以通讯作者：１．张亚臣，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｙａｃｈｅｎ１９６５＠１６３．ｃｏｍ；２．李毅刚，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒｌｉｙｉｇａｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ。
１ｍＬ／（ｋｇ·ｈ）静脉滴注质量分数０．４５％氯化钠注射液；Ｂ组：术前及术后１２ｈ内以１ｍＬ／（ｋｇ·ｈ）静脉滴注质量分数０．９％氯化钠注射液；Ｃ组：术前１ｈ内以３ｍＬ／（ｋｇ·ｈ）、术后６ｈ内以１ｍＬ／（ｋｇ·ｈ）静脉滴注质量分数１．２５％碳酸氢钠注射液。
急诊行ＰＣＩ者术前水化时间相应增加至术后。
１．３ 观察指标 （１）于术前２４ｈ及术后２４、４８、７２ｈ测定３组ＳＣｒ水平，术前２４ｈ及术后４８ｈ血尿酸（ｂｌｏｏｄ ｕｒｉｃ ａｃｉｄ，ＢＵＡ）和半胱氨酸蛋白酶抑制剂Ｃ·３８７·中华实用诊断与治疗杂志２０１３年８月第２７卷第８期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｙ（ｃｙｓｔａｔｉｎ Ｃ，ＣｙｓＣ）水平。
（２）比较３组ＣＩＮ发生率。
ＣＩＮ定义为术后４８ｈ内ＳＣｒ值较术前基线值升高２５％［２］。
（３）次要终点事件规定为随访６个月内患者出现心血管相关性死亡或再次发生心绞痛、心肌梗死等心血管事件。
１．４ 统计学处理 应用ＳＰＳＳ １６．０软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（珚ｘ±ｓ）表示，多组间比较采用重复测量设计的方差分析，两两比较采用ｔ检验；计数资料采用χ２检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结 果２．１ ３组各时间点ＳＣｒ、ＢＵＡ、ＣｙｓＣ水平比较 术后４８ｈ，Ａ组ＳＣｒ水平高于Ｂ、Ｃ组（Ｐ＜０．０５），Ｂ组与Ｃ组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
见表２。
表２ ３组各时间点ＳＣｒ、ＢＵＡ、ＣｙｓＣ水平比较 （珚ｘ±ｓ）项 目Ａ组Ｂ组Ｃ组ｃ（ＳＣｒ）／（μｍｏｌ／Ｌ） 术前２４ｈ１０４．３３±１２．７２ １０４．９６±９．５８ １０４．４３±８．６６ 术后２４ｈ１１２．４５±１８．６８ １０８．２６±１３．１０ １０８．０９±１２．０４ 术后４８ｈ１１６．９１±２０．４７ １１３．３９±１２．０８ａ１１０．６１±１２．５５ａ 术后７２ｈ１０７．４０±１６．８３ １０３．３５±９．８９ａ１０２．９８±１０．３０ａｃ（ＢＵＡ）／（μｍｏｌ／Ｌ） 术前２４ｈ３５０．８５±９５．０６ ３７９．０８±１０２．０２ａ３５１．５３±８５．２１ｂ 术后４８ｈ３８２．２９±１０８．７８ ４０５．５５±１２０．５８ ３６６．４９±９０．９９ｂρ（ＣｙｓＣ）／（ｍｇ／Ｌ） 术前２４ｈ１．０５±０．２１ ０．９５±０．２１ａ０．９９±０．１９ 术后４８ｈ１．０５±０．２０ ０．９６±０．２２ａ０．９９±０．２０ 注：ａ与Ａ组比较，Ｐ＜０．０５；ｂ与Ｂ组比较，Ｐ＜０．０５。
２．２ ３组ＣＩＮ发生率比较 Ａ、Ｂ、Ｃ组ＣＩＮ发生率分别为１２％、４％、３％，３组间比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
２．３ 心血管事件发生风险分析 ＰＣＩ术后发生ＣＩＮ者心血管事件发生率高于未发生ＣＩＮ者（Ｐ＜０．０５）。
见表３。
表３ 心血管事件发生风险分析危险因素例数发生心血管事件例数发生率／％未发生心血管事件例数发生率／％χ２值Ｐ值高血压２１８ ２９ １３．３ １８９ ８６．７ ０．２９２ ０．５８９高脂血症５８ １１ １９．０ ４７ ８１．０ ２．５７９ ０．１０８糖尿病１１０ １３ １１．８ ９７ ８８．２ ０．１１３ ０．７３７吸烟１９３ ２５ １３．０ １６８ ８７．０ ０．０４０ ０．８４１ＣＩＮ １９ １１ ５７．９ ８ ４２．１ ３７．５１０ ０．００１２．４ Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ（Ｋ－Ｍ）生存曲线预测ＣＩＮ患者预后情况 术后随访６个月，３组均未出现心血管相关性死亡，其中３８例因ＰＣＩ术后再次发生心绞痛或心肌梗死而入院治疗。
Ｋ－Ｍ生存曲线显示，ＰＣＩ术后发生ＣＩＮ者再次发生心绞痛或心肌梗死等终点事件的风险明显高于未发生ＣＩＮ者（Ｐ＜０．０１）。
见图１。
注：绿线为ＣＩＮ患者，蓝线为未发生ＣＩＮ者。
图１ Ｋ－Ｍ生存曲线３ 讨 论关于有效预防ＣＩＮ的方法，目前尚未达成共识。
王瑞强等［６］认为，乙酰半胱胺酸联合水化治疗对肾功能接近正常的老年糖尿病患者ＣＩＮ有一定预防作用。
Ｓｔｅｖｅｎｓ等［７］建议静脉滴注大剂量氯化钠注射液以保证尿量维持１５０ｍＬ／ｈ以上。
Ｎａｖａｎｅｅｔｈａｎ等［８］认为水化治疗应用碳酸氢钠效果优于氯化钠，而Ｆｒｏｍ等［９］认为碳酸氢钠水化不但不能降低ＣＩＮ发生，反而可增加ＣＩＮ发生。
水化治疗预防ＣＩＮ的可能机制：ＰＣＩ术前静脉补液可纠正亚临床脱水，术后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿，水化治疗可对抗肾素－血管紧张素系统，减轻球管反馈，降低造影剂在血液中浓度，减缓肾脏血管收缩，增加尿量，减轻肾小管阻塞、减少肾脏缩血管物质生成，减轻肾脏髓质缺血，直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性［１０］。
本研究结果显示，ＰＣＩ术后７２ｈ内应用质量分数０．４５％氯化钠注射液水化治疗患者发生ＣＩＮ的风险明显高于应用质量分数０．９％氯化钠注射液者和质量分数１．２５％碳酸氢钠注射液者；质量分数１．２５％碳酸氢钠水化可更有效预防ＣＩＮ发生；ＰＣＩ术后发生ＣＩＮ者再次发生心绞痛或心肌梗死等终点事件的风险明显高于未发生ＣＩＮ者；提示ＰＣＩ术前、术后应用质量分数１．２５％碳酸氢钠水化，可改善患者远期预后。
因伴有心功能不全的ＡＣＳ患者需严格控制液体入量，而应用质量分数１．２５％碳酸氢钠水化所需液体总量少，因此对伴有肾功能不全的ＡＣＳ患者，ＰＣＩ术前、术后应用质量分数１．２５％碳酸氢钠水化疗效优于质量分数０．９％、０．４５％氯化钠注射液进行水化，不仅可预防ＣＩＮ发生，改善患者远期预后，还可减轻患者心脏负担。
参考文献［１］ Ｎａｓｈ Ｋ，Ｈａｆｅｅｚ Ａ，Ｈｏｕ Ｓ．Ｈｏｓｐｉｔａｌ－ａｃｑｕｉｒｅｄ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００２，３９（５）：９３０－９３６．［２］ Ｂａｒｒｅｔｔ Ｂ Ｊ，Ｐａｒｆｒｅｙ Ｐ Ｓ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ·４８７·中华实用诊断与治疗杂志２０１３年８月第２７卷第８期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｙｃｏｎｔｒａｓｔ ｍｅｄｉｕｍ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００６，３５４（４）：３７９－３８６．［３］ Ｂｒａｕｎｗａｌｄ Ｅ，Ａｎｔｍａｎ Ｅ Ｍ，Ｂｅａｓｌｅｙ Ｊ Ｗ，ｅｔ ａｌ．ＡＣＣ／ＡＨＡ２００２ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｕｐｄａｔｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ ａｎｄ ｎｏｎ－ＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ－－ｓｕｍｍａｒｙ ａｒｔｉｃｌｅ：ａ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｔａｓｋ ｆｏｒｃｅ ｏｎ ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ ｔｈｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈＵｎｓｔａｂｌｅ Ａｎｇｉｎａ）［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００２，４０（７）：１３６６－１３７４．［４］ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｋｉｄｎｅｙ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ．Ｋ／ＤＯＱＩ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００２，３９（２Ｓｕｐｐｌ １）：Ｓ１－２６６．［５］ Ｍｅｒｔｅｎ Ｇ Ｊ，Ｂｕｒｇｅｓｓ Ｗ Ｐ，Ｇｒａｙ Ｌ Ｖ，ｅｔ ａｌ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ ｉｎｄｕｃｅｄ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｗｉｔｈ ｓｏｄｉｕｍ ｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００４，２９１（１９）：２３２８－２２３４．［６］ 王瑞强，王毅，蒲娟娟，等．Ｎ－乙酰半胱氨酸对老年糖尿病患者造影剂肾病的预防作用［Ｊ］．中华实用诊断与治疗杂志，２０１２，２６（８）：７３６－７３８．［７］ Ｓｔｅｖｅｎｓ Ｍ Ａ，ＭｃＣｕｌｌｏｕｇｈ Ｐ Ａ，Ｔｏｂｉｎ Ｋ Ｊ，ｅｔ ａｌ．Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｔ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋｆｏｒ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｐ．Ｒ．Ｉ．Ｎ．Ｃ．Ｅ．Ｓｔｕｄｙ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔ ｉｎｄｕｃｅｄ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｃｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９９，３３（２）：４０３－４１１．［８］ Ｎａｖａｎｅｅｔｈａｎ Ｓ Ｄ，Ｓｉｎｇｈ Ｓ，Ａｐｐａｓａｍｙ Ｓ，ｅｔ ａｌ．Ｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ ＪＫｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００９，５３（４）：６１７－６２７．［９］ Ｆｒｏｍ Ａ Ｍ，Ｂａｒｔｈｏｌｍａｉ Ｂ Ｊ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ Ａ Ｗ，ｅｔ ａｌ．Ｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｎ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ７９７７ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｔＭａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００８，３（１）：１０－１８．［１０］ Ｓｅｅｌｉｇｅｒ Ｅ，Ｂｅｃｋｅｒ Ｋ，Ｌａｄｗｉｇ Ｍ，ｅｔ ａｌ．Ｕｐ ｔｏ ５０－ｆｏｌｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｉｎ ｕｒｉｎｅ ｖｉｓｃｏｓｉｔｙ ｗｉｔｈ ｉｓｏ－ｏｓｍｏｌａｒ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｍｅｄｉａ ｉｎ ｔｈｅ ｒａｔ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２０１０，２５６（２）：４０６－４１４．收稿日期：２０１３－０１－２９ 修回日期：２０１３－０５－２２（本文编辑：李立华）·诊疗技术·４项血清肿瘤标志物联合检测在肺癌诊断中价值朱云芝１，青 春１，汪开明１，陈艳群１，周卫东２（１．三六三医院核医学科，四川成都 ６１００４１；２．三六三医院检验科，四川成都 ６１００４１）摘要：目的 探讨血清神经元特异性烯醇化酶（ｎｅｕｒｏｎ－ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｅｎｏｌａｓｅ，ＮＳＥ）、细胞角蛋白１９片段（ｃｙｔｏｋｅｒａｔｉｎ １９ｆｒａｇｍｅｎｔｓ，ＣＹＦＲＡ２１－１）、癌胚抗原（ｃａｒｃｉｎｏｅｍｂｒｙｏｎｉｃ ａｎｔｉｇｅｎ，ＣＥＡ）、糖类抗原１２５（ｃａｒｂｏｈｙｄｒａｔｅ ａｎｔｉｇｅｎ １２５，ＣＡ１２５）联合检测对肺癌的诊断价值。