中国地质大学学生201年寒/暑假留校申请表
姓名
性别
政治面貌
院系
学号Biblioteka 现住寝室家庭住址家庭联系电话
个人联系电话
申请留校原因
留校
期间
本人
承诺
1、严格遵守国家法律法规、学校规章制度和学生手册相关规定；
2、积极配合学校集中住宿管理，服从学院寒假住宿安排；
3、留校学生凭学校核发的出入证进入宿舍，出入证不得转借和遗失；
10、保持通讯畅通，随时接受学校的检查。
本人诚信承诺：
服从以上管理规定，若有违反本承诺内容的行为，个人愿意承担相应的责任。
学生（签名）：
年月日
学院
学工
组意
见
签字盖章：
年月日
注：1、认真填写表格，并交学院学工组保存；
2、本人必须履行承诺，防止意外事故发生；
3、如有特殊情况，必须及时向学院值班老师汇报。
4、严禁在宿舍内使用违章电器和明火，做好消防安全防范；
5、不参加非法组织和宗教活动，未经批准，不组织集体活动；
6、注意饮食卫生，不得在宿舍饮酒，冬天做好防寒，夏天做好防暑，预防疾病发生；
7、晚上按时归寝，不得在外留宿；
8、会客按规定进行登记，不留宿外来人员；
9、有事外出时将严格履行请假手续，并注意交通安全；
学工处学生事务与服务中心制