2020/5/14
? 病因及发病机制 ? 危险因素 ? 分型 ? 症状及体征 ? 辅助检查 ? 诊断标准 ? 鉴别诊断 ? 危险分层 ? 治疗 ? 影响预后的因素 ? 预防
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病因和发病机制
? 由于冠脉内斑块破裂、糜烂并发血栓形成、 血管收缩、微血管栓塞所致心肌缺血缺氧， 甚至心肌顿抑、坏死
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诊断
? 据患者典型的发作性胸骨后闷痛、紧缩感、 压迫感，放射部位，症状持续时间，含服 硝酸酯类药物可以缓解，心脏杂音，心电 图动态改变、心肌酶学、负荷试验、 TnT\TnI、冠脉造影可明确诊断
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鉴别诊断
? 主动脉夹层 患者表现为胸骨后剧痛如撕裂样、刀 割样，疼痛迅速达高峰，多数伴随血压降低或休 克，可有心电图的非特异性改变，血管超声、 CT、 MRI可鉴别
不稳定型心绞痛
邯郸县医院内科 杨秀红
2020/5/14
? 据的统计，冠心病是世界上最常见的死亡 原因之一。男性多于女性，男性多在40-60 岁之间，女性多在绝经后发病。我国不如 欧美多见，但是近30年正逐年升高，19841988年城市冠心病死亡率增长13、5%，农 村增长22、8%，1996年城市增长53、8%， 农村增长40、4%，而且现在逐年增长。
2020/间5/14 >20min、TnT、TnI升高
治疗
? 目的 即刻缓解症状、避免不良后果 ? 一般治疗 急性期卧床休息1-3天，吸氧，心电监护，低
危组住院期间未发作，心电图无缺血改变，无心衰，1224小时后CK-MB无升高，TnTTnI正常，24-48小时后可 出院 ? 药物治疗 1 抗血小板治疗 首选阿司匹林150-300mg加氯吡格雷 300mg口服，次日开始每天阿司匹林75-100mg氯吡格雷 75mg，不能耐受阿司匹林的选择氯吡格雷 2 抗凝血酶治疗 可选肝素，首次5000单位静注，之后以 每小时1000单位维持静点，据APTT值调整剂量，使 APTT值达正常的1.5-2.3倍，治疗2-5天后可改为低分子 肝素
? 体征 可发现一过性第三心音或第四心音，由于 二尖瓣缺血缺氧反流所致
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辅助检查
? 心电图 应描记18导联心电图，观察发作前 后的变化，发作时可表现为ST段的抬高、 压低、延长，T波的低平、倒置双向，U波 的倒置，症状缓解后心电图恢复原来，个 别恢复较慢，若12小时未恢复，则提示可 能 NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD诊 断明确，即使无心电图变化也可诊断，有 的患者发作时可表现为伪正常化，即无症 状时心电图有心肌缺血表现，发作时心电 图正常，也可诊断
? X综合征 多见于绝经期女性，症状相似，劳力型 心绞痛表现，心电图有改变，心得安试验阳性， 但冠脉造影阴性
? 心脏神经官能症 患者表现为短暂刺痛或持续隐痛， 深吸气或叹息样呼吸可减轻症状，体力活动不受 限，心电图无改变
? 消化道疾病 反流心食管炎 食管裂孔疝、憇室等
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危险分层
? 低危组 初发型、恶化劳力型心绞痛，无静 息痛，发作时ST段压低<1mm时间<20min、 TnT、TnI正常 中危组 1月内出现静息痛，但48小时无发 作，梗死后心绞痛，发作时ST段压低 >1mm、时间>20min、TnT、TnI正常或轻 度升高 高危组 48小时内反复发作静息心绞痛，梗 死后心绞痛，发作时ST段发生在休息或安静状态，发 作持续时间较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在 1 个月内
? 梗死后心绞痛 指心梗发生 24小时后至1月内发生 的心绞痛
? 变异性心绞痛 休息或一般活动发生的心绞痛，发 2020/作5/14时心电图表现为 ST段暂时抬高
症状 体征
? 症状 胸骨后闷痛、压迫感、紧缩感、烧灼感， 偶有频死感 ，恐惧感，个别患者表现为牙痛， 咽痛，颈部痛通常程度较重，持续时间可达 30min，可伴有出汗、心悸、恶心、呕吐、呼 吸困难，可向左肩及左上肢尺侧放射
? 胆固醇损伤血管内皮，血管腔内单核细胞 黏附在内皮细胞表面并迁移到内膜
? 进入内膜的单核细胞吞噬脂质形成泡沫细 胞
? 泡沫细胞聚集形成细胞外脂质池
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病因及发病机制
? 脂核表面有明显的结缔组织沉着形成斑块的 纤维帽
? 斑块破溃糜烂可使血小板聚集、血栓形成， 富含血小板的血栓可释放血清素、缩血管物 质等，使斑块部位及远端血管收缩，造成局 部心肌组织缺血缺氧
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心肌标记物检查
? cTnT、cTnI可正常，也可异常，异常情况 下不能超过正常3倍，若超过提示心肌梗死
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冠脉造影
? 最直观，金标准，不稳定型心绞痛多数有 多支病变，其中三支病变占40%，两支病 变占20%，左主干病变占20%，单支病变 占10%，无明显血管狭窄占10%，是由于 冠脉痉挛、血栓自溶、微循环灌注障碍或 造影时遗漏所致
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危险因素
? 血脂异常 ? 高血压 ? 糖尿病 ? 吸烟 ? 遗传因素 ? 体力活动少 ? 年龄的增加 ? 性别 男性发病率高于女性，但是绝经后女性发病
率明显升高 ? 其他 微量元素
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分型
? 初发劳力型心绞痛 病程在2个月内新发生的心绞 痛
? 恶化劳力性心绞痛 病情突然加重，表现为胸痛发 作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动 阈值明显减低，硝酸甘油缓解作用减弱，病程在 2 月内
2020/5/14
24小时HOTLE
? 观察患者24小时心电图ST段、T波的变化与临 床症状发作时间的对应关系，个别患者可出现 心电图变化而无临床症状的占10%
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运动负荷试验
? 必须在心绞痛稳定后再做，观察负荷后心 电图变化及患者症状，敏感性可达到约 70%，特异性可达到70%-90%，常用的方 式有踏板和蹬车，运动中应持续检测心电 图，运动前、运动中每当运动负荷增加一 次均应描记心电图，运动终止后即可和此 后每2min重复心电图记录，直至心率恢复 到运动前水平，记录心电图应同步测血压， 常用的阳性标准为运动中或运动后ST段水 平型或下斜型压低0.1mv持续2min