加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛 分级标准（CCSC）
• I级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生 在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 • • II级 日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后 行走、冷空气行走、逆风行走或情绪波动后活动 • • III级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 • • IV级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但 休息时无心绞痛发
药物治疗（三）
硝酸酯类药：使用此类药主要目的是控制心绞
痛发作。 常用药物：硝酸甘油片或硝酸甘油液 硝酸异山梨酯 （消心痛片，爱倍液） 5-单硝酸异山梨酯（鲁南欣康，丽 珠欣乐，臣功再佳）
药物治疗（四）
β- 受体阻制剂：此类药物对UAP患者控制心
绞痛症状,改善近期及远期预后均有好处。 常用药物：阿替洛尔（氨酰心安） 美托洛尔（倍他乐克） 比索洛尔（博苏） 禁忌症：未稳定的左心衰，支气管哮喘，低血 压（SBP ≤90mmHg），严重窦性心动过缓， 二度及三度房室传导阻滞。
不稳定性心绞痛临床危险度分层
中华心血管病杂志 2000；28（6）：410
发作时 ST↓ 幅 度 ≤1mm 持续 时间
＜20min
心绞痛类型 低危险组 中危险组
初发、恶化劳力型，无静息 时发作 A ： 1 个月内出现的静息心 绞 痛 ， 但 48h 内 无 发 作 者 （多数由劳力型心绞痛进展 而来） B：梗死后心绞痛 A ： 48h 内反复发作静息心 绞痛 B：梗死后心绞痛
不稳定性心绞痛诊断和治疗
不稳定性心绞痛（UAP）定义
在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上 出现逐渐增强的心绞痛（更重，持续时 间更长或更频繁）。 新出现的心绞痛（通常在1个月内），由 很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。 在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。
不稳定性动脉粥样硬化斑块特征
轻至中度的冠状动脉狭窄，狭窄30% ~ 70%左右 斑内富含胆固醇 斑块内膜覆盖的内皮薄 在斑块与正常血管壁交界处有内膜断裂 或溃疡 内膜损伤激活血小板聚集，促使血栓形 成
UAP患者行冠状动脉造影适应症
近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间长，药 物疗效不满意者可考虑及时行冠脉造影，以决 定是否急诊介入性治疗或急诊CABG 原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁 发作者 近期活动耐量明显减低者 梗死后心绞痛 原有陈旧心梗，近期出现由非梗塞区缺血所致 的劳力型心绞痛 严重心律失常，LVEF〈40%或充血性心力衰 竭。
体征：短暂的舒张期心音（S3，S4）； 二尖瓣收缩期反流性杂音；低血压及心 衰体征。
实验室及辅助检查
生化指标：cTnT/cTnI CPK及CPK-MB GLU T-CHOL TG LDL-C HDL-C CRP 心电图（尤其是发作时） 超声心动图 胸片 放射性心肌核素检查 冠状动脉造影 UAP急性期应避免作任何形式的负荷试验
不稳定性心绞痛分型
初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心 绞 痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加， 持续时间延长，诱发心绞痛的活动阀值明显减低，按加拿大心 脏病学会型心绞痛分级（CCSC- I - IV ）加重1级以上并至少达 到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相 对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电 图显示ST段暂时性抬高
药物治疗（五）
钙拮抗剂：服用此类药物以控制心肌缺血的
发作为主要目的。 常用药物： 二氢吡啶类，如：短效二氢吡啶 （ 心痛定），硝苯地平缓释片，硝苯地平控释 片 地尔硫卓（合心爽） 维拉帕米
不稳定性心绞痛病理生理
冠脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂 血小板聚集 血栓形成 冠状动脉收缩狭窄
不稳定斑块 裂隙 破裂 出血
稳定及愈合 斑块
血栓形成
血小聚集
血管痉挛
冠状动脉阻塞及心肌缺血
血栓溶解及 再灌注
心肌梗死
不稳定心绞痛
心脏猝死
临床表现
症状：发作性胸痛（疼痛的部位，性质， 持续时间，缓解方法，放射痛）；出汗； 恶心；呕吐；心悸或呼吸困难等。
UAP心电图改变
• 心绞痛发作时心电图ST段抬高或压低的动态改变最具 诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图； • 动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高（肢 体导联≥1mm，胸导联≥2mm）有诊断意义； • 若发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作 后T波恢复原倒置状态； • 以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒 （冠状T），在排除非Q波AMI后结合临床也应考虑 UAP； • 当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时， 仍需高度怀疑UAP。
肌 钙 蛋 白T或I
正常 正常或 升高
＞1mm
＜20min
高危险组
＞1mm
＞20min
升高
不稳定性心绞痛的治疗
一般内科治疗 药物治疗 介入性治疗和外科手术治疗 二级预防
一般内科治疗
急性期卧床休息1~3天 吸氧 持续心电监护 保持情绪稳定及大便通畅
药物治疗（一）
抗血小板治疗：
磷酸二脂酶 抑制剂，如： 潘生丁 培达 血小板 血小板ADP受体抑制 剂，如：氯吡格雷， 塞氯匹啶
环加氧酶抑制剂 如：阿司匹林
血小板GP II b/ IIIa受体 拮抗剂，如：替罗非班， 拉米非班
药物治疗（二）
抗凝血酶治疗：
1.普通肝素：改变抗凝血酶Ⅲ的构型，抑制凝血因 子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa，特别是抑制凝血酶的生成和合成。 首次静脉注射5000u，然后以600-1000u/h维持静脉滴 注2~5天，使APTT延长致对照的1.5~2倍，其后改皮下 肝素7500u每12小时1次，再治疗1 ~ 2天。 2.低分子量肝素：分子量降低，抗Ⅹa活性作用增强， 与普通肝素相比，在降低UAP患者心脏事件发生方面 有更优或至少相同的疗效，且不需血凝监测，停药无 反跳，使用更方便，常用剂量0.1ml/10kg体重，每日 两次。