职业卫生现状调查记录表
技术服务机构名称：调查日期：年月日
调查单位名称：调查单位地址：
法定代表人：联系电话：
职业卫生管理员：联系电话：
在岗职工总人数：办公与管理人员数：生产工人总数：接触职业病危害人员数：
作业岗位作业
点
作业人数生产设备
职业病
危害因素
接触时
间()
职业病防护设施情况
个体防
护用品
警示
标示总数数班名称（类型）
数量
名称
数量
总开启总开启
物料名称主要成分及含量性状用量及使用时间
或产生量
所在岗位
作业点
操作人员接触方式说明（工作内容、工作方式等）
原辅材料
产品
副产
品
中间
产品
生产工艺流程（可附页）：设备布局图（可附页）：
职业健康检查结果汇总
体检日期岗位危害因素实检项目应检人数实检人数
检查结果(人数)
复查情况复查禁忌证疑似职业病
用人单位职业卫生管理
职业卫生负责人接受培训□是或□否职业卫生管理人员接受培训□是或□否
开展劳动者职业卫生培训□未开展□开展□不全面开展职业病危害劳动合同告知□未开展□开展□不规范
职业病危害项目网上申报□已申报□未申报□不全面
有害作业与无害作业分开□是或□否
主要问题及整改措施意见（可附页）：
工作场所与生活场所分开 □是 或 □否
个人防护用品配备符合要求 □是 □否 □部分符合 劳动者正确佩戴防护用品
□是 □否 □部分正确 建立劳动者职业健康监护档案 □是 □否 □部分建立 职业病危害防治责任制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害警示与告知制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害项目申报制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防治宣传教育制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防护设施维护检修制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防护用品管理制度
□未制定 □已制定 □不规范 职业病危害检测及检测评价制度
□未制定 □已制定 □不规范 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 □未制定 □已制定 □不规范 劳动者职业健康监护及其档案管理制度
□未制定 □已制定 □不规范 职业病危害事故处置与报告制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害应急救援与管理制度
□未制定 □已制定 □不规范
岗位职业健康操作规程
□未制定 □已制定 □不规范
调查人受调查单位陪同人。