及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功 能状态，及其代偿能力。
27
（一）术前准备与术后并发症的估计
2、开胸手术病人术后肺部并发症明 显增加，其原因：
（1）术前吸烟； （2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）； （3）术中对健侧肺的损伤； （4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分 泌物滞留。
22
病例4
带管送入外科ICU后，给予甲泼尼龙500mg冲 击治疗两次，术后2天脱离呼吸机，3天后返回 病房，术后16天出院、。
23
问题
1、重症肌无力的诊断依据是什么？ 2、重症肌无力手术中应如何使用肌松药？ 3、TOF监测已恢复至100%，为何患者呼吸功
能恢复仍较差？ 4、重症肌无力围术期镇痛方案如何设计？
术后患者胸段硬膜外镇痛，患者镇静且无疼痛 不适
14
病例3
术后第3天患者出现呼吸急促，氧合下降至 89%，查体两肺呼吸音粗，可问及湿罗音。血 气分析提示pH7.395，氧分压47mmHg，予翻 身拍背、高流量吸氧等处理后效果不明显。
15
病例3
患者出现意识淡漠，氧合继续下降，予紧急气 管插管接呼吸机辅助通气后，氧饱和度逐渐上 升至92%。
1、如何预测单肺通气期间低氧血症的发生？ 2、单肺通气期间低氧血症如何处理？
12
病例3
患者，男性，63岁，因进行性吞咽困难2月入院， 考虑食管恶性肿瘤。 既往史无殊。 拟行：颈胸腹三切口食管癌根治术
13
病例3
常规麻醉诱导、维持，手术开始后15分钟改单 肺通气，术中平稳，术后肌力恢复后拔出气管 导管。
18
病例4
CT提示前纵膈2cm×3cm大小占位，考虑胸腺 瘤
拟行胸腺瘤切除术
19
病例4
入院后4天于全身麻醉下行正中切口胸腺瘤切除 术，无麻醉前用药。
全麻诱导次序为地塞米松10mg，阿托品0.5mg， 芬太尼0.2mg，丙泊酚140mg，维库溴铵8mg。
20
病例4
锯胸骨时追加芬太尼0.3mg，术中未在追加肌 松药，手术顺利，耗时103分钟。
24
胸外科手术的麻醉
一、术前准备及对病情的估计 二、麻醉处理及术中监测 三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理
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一、术前准备及对病情的估计
（一）术前准备与术后并发症的估计 （二）实验室检查与术后评估
26
（一）术前准备与术后并发症的估计
1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况
3
病例1
麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加 0.25%布比卡因3-5ml。
手术开始15分钟改单肺通气，给予纯氧，潮气 量8ml/kg，呼吸频率10次/分，气道压力维持 在30以下，术中平稳，术毕肌力恢复后拔出气 管导管。
4
病例1
气管导管拔出后不久出现氧合下降，给予吸痰、 拍背、吸氧等治疗后略有好转，送至外科ICU 继续观察治疗。
1、拟行较大的胸科手术者，或 （及）估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当 FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞ 6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度 阻塞性通气功能障碍，提示术后早期 （2－3天）可能需行机械通气治疗。
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（二）实验室检查与术后评估
2、拟行全肺切除术者，如以下任 一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显 增加：
胸片提示两肺弥漫性模糊影，密度不均，边界 不清，左侧横膈模糊，右侧膈面清晰。
16
问题
1、患者出现了什么情况？ 2、围术期如何预防出现上述问题？
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病例4
患者，男，38岁，身高1.72米，体重70kg。
因夜间咀嚼无力，夜间憋气2月收住入院。
患者入院前于外院诊断重症肌无力，给予溴比 斯的明等药物治疗，药量逐渐加重才能维持疗 效。
9
病例2
手术开始15分钟改单肺通气，20分钟后开始出 现氧合进行性下降，查血气分析提示pH7.33、 氧分压50mmHg、二氧化碳分压47.3mmHg。
10
病例2
调整FiO2至100%，通气侧肺加呼气末正压通 气后仍不能改善，改用双肺通气后氧合逐渐上 升至98%。手术结束后顺利拔管。
11
问题
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（一）术前准备与术后并发症的估计
3、术前准备：
（1）停止吸烟2－3周。 （2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的
引流及控制感染）。 （3）COPD患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治 疗； ③加强咳痰的训练。
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（二）实验室检查与术后评估
7
病例2
患者，男，61岁，因咳嗽、咳痰伴低热1月余入 院。
CT示左下肺空泡结节影，考虑肺癌。 拟行 左下肺楔形切除术。
8
病例2
全麻诱导次序为地塞米松10mg，芬太尼0.2mg， 丙泊酚3ug/ml靶控输注，罗库溴铵40mg诱导， 顺利插入37号左侧双腔气管导管。
麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加0.5% 罗哌卡因3-5ml。
术后予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松， 术后30分钟患者清醒，握手有力。
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病例4
带气管插管吸氧，查血气分析示氧分压 294mmHg，二氧化碳分压47mmHg，拔管。
拔管后20分钟患者氧合进行性下降，自述呼吸 困难，面罩辅助通气无法改善，TOF检查示 TOF值为100%，再次插管。
（1）吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)； （2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L； （3）MMV（最大通气量）/预计值＜50%。
5
病例1
入外科ICU后给予面罩吸氧8L/min，氧合维持 在90%左右，摄胸片示两肺渗出影。
给予雾化吸入，间断无创正压通气数日后患者 氧合逐渐恢复至95%以上，胸片提示两肺渗出 较前好转。后患者顺利转出外科ICU。
6
问题
1、患者术后可能出现什么问题？ 2、急性肺损伤的诊断标准是什么？ 3、围术期出现急性肺损伤的常见原因是什么？ 4、如何制定保护性机械通气策略？
病例讨论
1
病例1
患者，男性，62岁，既往体检。 因“咳嗽咳痰伴胸闷2月余”入院。 拟行左肺上叶切除术。
2
病例1
麻醉前未使用术前用药，麻醉方法采用全麻加 硬膜外阻滞联合麻醉。
全麻诱导次序为地塞米松10mg，芬太尼0.2mg， 丙泊酚3ug/ml靶控输注，罗库溴铵40mg诱导， 顺利插入37号左侧双腔气管导管。