gsp认证申请表
至: 年 月 日
组长:
组员:
组员:
业 务 科 室
审
核
意
见
科室负责人: 年 月 日 (公章)
公
示
情
况
公示时间
公示形式
公示结果
自: 年 月 日
至: 年 月 日
市
食
品
药
品
药
监
管
理
局
审
批
意
见
审查意见
经办人: 年 月 日
审核意见
处室负责人: 年 月 日
审批意见
主管局长: 年 月 日 (公章)
局 长: 年 月 日 (公章)
执业资格
技术职称
学历
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
县(区)
药
品
监
督
管
理
局
初
审
意
见
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
审
查
意
见
经办人:
审 批: 年 月 日(公章)
市
食
品
药
品
监
督
管
理
局
政
务
大
厅
受
理
意
见
经办人:
审 批: 年 月 日(公章)
现
场
检
查
情
况
检查时间
检查组成员
检查结论
自: 年 月 日
仓库地址二
经济性质
经营范围
职工人数
经营方式
在□内划√
批 发
零 售
法人□
非法人□
单体□
连锁□
采购方式
独立采购 □ 非独立采购□
上年销售额(万元)
法定代表人
职务
执业资格
技术职称
学历
企业负责人
职务
执业资格
技术职称
学历
质量管理
负责人
职务
执业资格
技术职称
学历
质管机构
负责人
职务
执业资格
技术职称
学历
专职质管员
职务
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期: 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
填报说明
1、认证申请书用电脑输入填写,内容应准确、完整,不得涂改和复印。
2、认证申请书人员栏目,均应按照执业资格、技术职称和学历的情况逐项填写。
企业名称
隶属单位注册地址邮编Fra bibliotek仓库地址一
开办时间