维生素B12缺乏
摄入不足 吸收利用障碍 药物抑制DNA合成 嘌呤合成抑制药 嘧啶合成抑制药 胸腺嘧啶合成抑制药 DNA合成抑制药
其他原因
先天性缺陷 未能解释的疾病
一、临床表现
（二）发病机制
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、实验室检查
实验室检查
细 胞 化 学 染 色 维 生 素 B12 检 验
叶 酸 检 验 其 他 检 验
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、实验室检查
（三）细胞化学染色 骨髓铁染色 细胞外铁、内铁增高。 糖原染色 原、幼红细胞呈阴性，偶见弱阳性。
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、实验室检查
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、维生素B12和叶酸代谢检验
（二）血清和红细胞叶酸测定 1.血清和红细胞叶酸测定 用微生物法和放射免疫法测定。 参考区间 血清叶酸：6～20ng/ml，叶酸缺乏者常低于 4ng/ml； 红细胞叶酸：150～600ng/ml，低于100ng/ml表示 缺乏。 红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受 叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。
生素 B12 的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细
胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过 ATP合成酶的作
用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶 酸等形式而储存。
第七章 DNA合成障碍性贫血
一、维生素B12和叶酸的代谢
8.排泄
• FA 及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便
中也有少量的 FA 排泄。胆汁中的 FA 浓度为血液
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、维生素B12和叶酸代谢检验
3.有助于区别叶酸或维生素B12缺乏的其他检 查 (1)脱氧尿嘧啶核苷抑制试验
(2)诊断性治疗
第七章 DNA合成障碍性贫血
第二节巨幼细胞贫血
概念
• 巨幼细胞贫血（megablastic anemia, MA）是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其 他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育 障碍所致的一类贫血。
。故除非绝对素食或维生素B12吸收障碍，一般不 易发生缺乏症。
第七章 DNA合成障碍性贫血
一、维生素B12和叶酸的代谢 （二）叶酸
1．组成 • 叶 酸 (folic acid，FA) 又 称 喋 酰 谷 氨 酸 (pteroylglutamic acid)，是由喋啶、对氨基苯 甲酸和谷氨酸组成。 2．性质 • FA属水溶性B族维生素，性质极不稳定，易被光和 热分解破坏。 FA 结合的谷氨酸越多，越不容易水 解。
钴的红色化合物。
• 由钴啉环、钴原子和一个核苷酸组成。 • 为水溶性B族维生素，耐热而不耐酸碱。 • 人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。
第七章 DNA合成障碍性贫血
一、维生素B12和叶酸的代谢 1.来源
• 维生素B12仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉 菌和金霉菌等）合成。 • 人类的维生素B12主要来自动物制品：肝、肾、肉
一、维生素B12和叶酸的代谢
6．吸收 • 食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需 先在小肠内被γ-谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨 酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的 FA约 80%被吸收。
第七章 DNA合成障碍性贫血
一、维生素B12和叶酸的代谢
7．代谢
• FA 在肠道吸收后转变为 N5- 甲基四氢叶酸，经维
盐酸、胃蛋白酶
12指肠、胰蛋白酶
钙、镁，pH 肠粘膜中 的特殊受 体结合
含VitB12食 物
VitB12+唾液 的R-蛋白结 合
维生素B12内因子复 合体
进入血液
胃壁细胞的内因子
第七章 DNA合成障碍性贫血
一、维生素B12和叶酸的代谢
影响维生素B12 吸收和转运的 因素
影响维生素B12吸收 和转运的因素
中的2～10倍，大部分被空肠重吸收。
第七章 DNA合成障碍性贫血
一、维生素B12和叶酸的代谢 (三)维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用
影响
叶酸
甲基四氢 叶酸
VitB12
四氢叶酸
ＤＮＡ合 成
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、维生素B12和叶酸代谢检验
（一）血清和红细胞维生素B12 测定 1.血清维生素B12测定
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、维生素B12和叶酸代谢检验
2.尿亚胺甲酰谷氨酸(FIGlu)
排泄试验:患者口服组氨酸15～20g，收集24 小时尿测定排出量。 正常成人尿FIGlu排泄量:9mg/24h以下。 叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物PIGlu转 变为谷氨酸障碍，大量FIGlu在体内堆积随尿 排出。
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、实验室检查
粒细胞系统：略有增加或正常，各阶段细 胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段 以后可见巨幼样变，以巨晚幼粒和巨杆状 核粒细胞多见。可见部分中性粒细胞分叶 过多，各叶间大小差别甚大，可畸形，称 为巨多叶核中性粒细胞。
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、实验室检查
第七章 DNA合成障碍性贫血
一、维生素B12和叶酸的代谢
4.分布 • FA广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰
富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏（
尤其是肝）等含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹 煮易被破坏。 5.合成 • 人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。
第七章 DNA合成障碍性贫血
类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。
• 成人每天维生素B12的需要量为2～5 μg，体内的
贮存量约为4～5mg，可供机体3～5年的需要，故
一般情况下不会造成维生素B12的缺乏。
第七章 DNA合成障碍性贫血
一、维生素B12和叶酸的代谢
• 2．吸收和转运 • 食物中的维生素B12在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而 分离，与来自唾液中的R-蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋 白酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合为维生 素B12-内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的pH 条件下，与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。
第七章 DNA合成障碍性贫血
一、临床表现
一般表现 皮肤蜡黄, 结膜、唇、指甲苍白,头发稀疏、枯 黄,重者皮下出血 出现较早 牛肉舌 如纳差、恶心、呕吐、腹泻、舌炎 、
消化系统症状
临床 表现
神经精神症状 神经系统症状 （ VitＢ12缺乏） 髓外造血
烦躁不安，易怒（叶酸缺乏可导致神经精神症状， 但不发生神经系统症状） 迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑，智力、动作发育 落后/退步,震颤,严重者抽搐、感觉异常、共济 失 调。 肝、脾肿大（少见）
巨核细胞数量正常或减少，可见胞体过大、 分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂细胞。 成熟红细胞形态同外周血，可见嗜碱性点彩 红细胞和Cabot环。
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
血 象
骨 髓 象
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、实验室检查
（一）血象
红细胞、Hb均减少，以RBC减少更为明显。 血涂片中红细胞大小不等，形态不规则，易见大
、巨红细胞及椭圆形红细胞、点彩红细胞，嗜多
色性RBC，可见少数巨中、晚幼红细胞。
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、实验室检查
网织红细胞轻度增高。 白细胞减少或正常，可见成熟粒细胞核分叶过多 及少数幼稚粒细胞。
血小板正常或减低。
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、实验室检查
（二）骨髓象 增生明显活跃或活跃 。 红系明显增生，以原、早幼红细胞增多为 主，并出现巨幼红细胞常>10％，形态特点 为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松 ，呈颗粒状似海绵，着色淡，巨晚幼红细 胞的核可呈花瓣状，胞浆中易见Howell— Jolly 小体。
2.分类及病因
分类 叶酸缺乏 摄入不足 营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿 常见缺乏原因或疾病
需要量增加
吸收利用障碍 丢失过多
妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落 性皮肤病（皮肤癌、银屑病）
空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰 、先天性 酶缺陷 血液透析 营养不良（素食者、肉类食品缺乏） 胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠 疾患，先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏 甲氨喋呤， 巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等 甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等 甲氨喋呤，氟尿嘧啶等 羟基脲，阿糖胞苷等 Lesch-Nyhan综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症 MDS、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血
（四）VitB12检验 1.血清维生素B12测定 2.甲基丙二酸测定 3.维生素B12吸收试验 4.诊断性治疗试验
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、实验室检查
（五）叶酸检验 1.叶酸测定 2.脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验 3.组氨酸负荷试验 4.血清高半胱氨酸测定
第七章 DNA合成障碍性贫血
服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示维生素
B12吸收不良。
第七章 DNA合成障碍性贫血
二、维生素B12和叶酸代谢检验
间隔5天重复上述试验，且同时口服60mg内因子， 如排泄转为正常，则证实为内因子缺乏，有助于
恶性贫血的诊断，否则为肠道吸收不良。
以广谱抗生素代替内因子进行试验，尿中57Co标 记维生素B12排出增多，提示维生素B12缺乏是由肠 道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。