显性失效
意外伤害
Ja 1
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致ห้องสมุดไป่ตู้模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
安全管理理论模型
总有一款适合你
1
目录
常见
杜邦
事故因果
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
2
PART 常见管理理论模
1
海因里希法则 冰山
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐
海因里希法则
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
PART 6
事故致因理论
事故因果论 能量转移致因理论 轨
事故因果论
A1
1
对 应
事
替
加
事故 间接经济损失
8-11
时 停 保
清
员
商
政
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的 —伤害的直 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间 设备和产 产量和质 工艺中断 人员替代 诉讼 客户关系
的
安 全
缺 点
状与 为行
故
事
态
伤亡
从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序
博德事故因果连锁理论
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
博德事故因果连锁
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
博德损失起因模型
缺
根
直
乏
本
接
事
损
控
原
原
故
失
制
因
因
Frank Bird 博 1970年 损失起
博德损失起因模型
损失
人、环境、财产、生产、声誉等
事故
接触危险能源或物质
直接起因
不安全行为或不安全状态
的损坏
PART 杜邦经典管理理
2
布莱德利曲线
布莱德利曲线
杜邦
本能
依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经
理 缺少管理层参与
依赖
管理层承诺 受雇的条件 害怕/纪律 规则/程序 监督控制, 强调, 和目
标 重视所有人 培训
独立
个人知识, 承诺, 和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践, 习惯 个人得到承认
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
良好的工作环境能避 免意外事故发生
如何避
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
PART 5
蝴蝶结模型（Bo
蝴蝶结模型（BowTie） 人
蝴蝶结模型（BowTie）
工具和设备 工作环境与秩序
伤害比率 14% 12% 30% 28% 12%
可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。
PART 3
事故因果连锁理
海因里希多米诺骨牌模型
博德事故 亚当斯连
海因里希多米诺骨牌模型
H.W.Heinrich 海因里希 1931年 《工业事故预防》
遗
传
与
人
不
社 会 环 境
不安全行为 不安全状态
伤亡事故 损坏事故 无伤害事故
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
PART 瑞士奶酪模型
4
瑞士奶酪模型
事故
瑞士奶酪模型
危险源
隐形失效
设立保护、控制屏障， 防事故发生的硬件或管
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert W Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
3000… —— 人的不安全行为和物的不
冰山理论
对
事故 直接经济损失
危险源
顶上 事件
后
后
补
救
后
屏
障
后
后
人因失误屏障模式
管理屏障 组织屏障
(工作环境)
制度屏障
(工作过程)
个人屏障
个人失误包括
•知识 /技能欠缺 •经验不足
始发事件
重大事件
“纵深防御
组织的潜在不足 包括 •程序编写低劣
•工作过程屏障失效 / 不存 •管理不善
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
威胁
主动屏障 主动屏障
威胁
主动屏障 主动屏障
升级因素 干扰因素屏 障
危险
顶上 事件
被动屏障 被动 被动屏障 被动
升级
政策
活动
程序
管理系统
标准
蝴蝶结模型（BowTie）
危害因素分析-- 蝴蝶结模型
危
险
因
事件/事故
素
威胁 控制屏障
恢复屏障
蝴蝶结模型（BowTie）
隐患1
隐患2
控
隐患3
制
屏
障
隐患…
隐患n
互助
帮助别人 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
布莱德利曲线
伤害率
杜邦
依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全 管理人员 管理层参与欠缺
管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉