零就业家庭认定及就业援助申请表
姓名
性别
年龄
就业失业证号：
身份证参加技能培训：是否
技能等级：初级中级高级
户籍所在地
失业保险证号：
现住地址
社会保险号：
住房情况
自有租赁借住其它
文化程度
家
庭
成
员
情
况
家庭经济来源：家庭月收入：元，人均：元
姓名
与本人关系
性别
出生年月
受培训类别及等级
就业失业证号
健康状况
培训意向
择业意向
需提供援助方式：培训推荐就业公益性岗位自主创业帮扶其他
安置就业情况：公益性岗位其他岗位
零就业家
庭类别
男50周岁（含50周岁）以上，女40周岁（含40周岁）以上
夫妻双方均失业（配偶失业证号：）
抚养未成年子女单亲家庭
正在享受民政部门“低保”待遇的
其供养的直系亲属患有重大疾病的
其它困难
认定、安置零就业人员时间
认定时间：年月日
安置时间：年月日
县（市）区劳动就业部门街道劳动保障事务所社区劳动保障工作站
（公章）（公章）（公章）
经办人（签名）经办人（签名）经办人（签名）
认定条件：城镇家庭中所有在法定劳动年龄内，具有劳动能力和就业愿望的家庭成员均处于失业状态和离岗状态，且无经营性、投资性收入的家庭。