5
危重患者抢救制度
目 的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。
危重患者抢救制度
危重患者的抢救工作，一般由科主任负责 组织并主持抢救工作。科主任不在时。由 职称最高的医师主持抢救工作，但必须及 时通知科主任。特殊病人或需跨科协同抢 救的病人应及时报请医务科、护理部和业 务副院长，以便组织有关科室共同进行抢 救工作。
见；进行必要的教学工作。
三级医师查房制度
对危重患者，住院医师应当随时观察病情变
A
化并及时处理，必要时可请主治医师、副主 任医师、主任医师、科主任检查患者。
新入院病人，值班医师应立即处理，
B
住院医师在入院后及时查看患者，
主治医师在48小时内查看患者并提
出指导性意见。
三级医师查房制度
A
院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期 参加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和 各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反 馈记录。
抢救 制度
科室应当指派专人向有关部门提供 抢救情况汇报。 上述所有医疗活动，必须严格按照医院 有关医疗管理程序，逐级负责，责任到 人，严格纪律。如未履行医院有关规定， 造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有 关法律法规对当事人追究责任。
6
手术分级管理制度
目 的——
确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级
被邀请的人员，必须随请随到，l0分钟内到达
现场。
会诊制度
院内会诊
由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，
通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务 科派人参加。
会诊制度
院外会诊
本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，
经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。 应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会 诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪 同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位， 进行书面会诊。
全院讨论或外院专家参加的讨论会 由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨 论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。
4
会诊制度
会诊制度
科间会诊
由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。
应邀医师应在48小时内完成，并写会诊记录。如需 专科会诊的病情轻的患者，可到专科检查。
会诊制度
急诊会诊
C
突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够
促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时 能够解决临床实际的护理问题。
3
疑、危重病例讨论制度
疑难、危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论是解 决临床疑难危重病人的诊断、 治疗难题及临床教学的重要 方法，为保证我院的疑难重 症病例讨论程序化、制度化， 特制定本制度。
科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
疑难、危重病例讨论制度
要 点
主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
参加人员— 本科（组）医师、护士长以及责任护士
参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况
也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其
他医务人员也应参加讨论会。 频次— ≥2次/月
疑难、危重病例讨论制度
2
三级医师查房制度
副主任 医师以上
三级医师
主治医师 住院医师
三级医师查房制度
住院医师
•查房频率：每日上、下午至少各一次。
•内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待 诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检
查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗
意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并 开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征
管理制度 12、值班与交接班制度
13、新医疗技术准入制度
和分类管理制度 14、临床用血管理制度 15、分级护理制度 16、危急值报告制度 17、抗菌药物分级管理制 度 18、信息安全制度
每天都在工作中落实
1
首诊医生负责制
首诊医生负责制
首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首 诊医师。首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊 病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、 转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形 式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写 病历、提出诊断和处理意见。
医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。
一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术 难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：
01
02
03
04
四级手术：技 术难度大、手 术过程复杂、 风险度大的各 种手术。
三级手术：技 术难度较大、 手术过程较复 杂、风险度较 大的各种手术。
抢救 制度
上述诊治活动需要外请专家协助时， 经科主任同意后，上报医疗管理部 门和分管院领导，并负责组织安排 专家会诊讨论。 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调 配，由科主任提出，上报医疗管理部门 或分管院领导协调抢救事宜。
危重患者抢救制度
抢救工作期间，药房、检验、放射或其他 特检科室，应满足临床抢救工作的需要， 不得以任何借口加以拒绝或推迟。
会诊制度
门诊间会诊
由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理
部门负责，尽可能在当日完成(不含多种疾病多科治 疗的患者)。
会诊制度
护理会诊
本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护
理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都 负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过48
小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。
首诊医生负责制
7. 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、 心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院
前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，
通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。
8. 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、 推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
② 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况
科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
首诊医生负责制
3.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参 加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意
见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方 仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门 或总值班协调解决，不得推诿。 4. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室 主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重 患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分 别进行相应的处理并及时做病历记录。
首诊医生负责制
5. 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪 同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延
误抢救时机。
6. 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院， 因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自 察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患 者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安 排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。
检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并
征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效 果；决定出、转院问题。
三级医师查房制度
科主任、主任医师
•查房频率每周１～２次
•内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊
断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医
嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意
首诊医生负责制
1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患 者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜
绝科室间、医师间推诿患者。
2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患 者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜
绝科室间、医师间推诿患者。
主治医师详细分析病情，提出开展本次讨论的目
的及关键的难点疑点等问题； 医疗组长负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等 方面的问题，并提出分析意见； 参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；
主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
疑难病例讨论制度 讨论方式和讨论范围
全科病例讨论
由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
十八项医疗核心制度培训
医院核心制度的重要性
俗话说，“没有规矩，不成方圆”。在医院，这个“规 矩”就是医疗核心制度，医院的“规矩”显得格外重要，因 为它涉及到的是患者的生命。 医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心 制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点 规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规
二级手术：技 术难度一般、 手术过程不复 杂、风险度中 等的各种手术。
一级手术：技 术难度较低、 手术过程简单、 风险度较小的 各种手术。
二、手术医师分级及手术权限
住院医师
1、分级标准： ① 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住 院医师岗位工作2年以内者。 ② 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从 事住院医师岗位工作2年以上者。 2、手术权限： ① 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
术。
② 高年资主治医师：可以独立开展三级及以下手术。
二、手术医师分级及手术权限
副主任医师