医保药品限用范围的相关说明(2011-5-18) 点击:【160】一、药品限用范围中需要明确的几个概念1﹑重度疼痛:世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度：1.0度：不痛；2.Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛；3.Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药；4.Ⅲ度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛；5.Ⅳ度：严重痛，持续的痛班血压、脉搏等的变化。

2﹑重度感染引起感染没有明显的症状为轻度感染；有一定的症状，如：红、肿、热痛等但神志清楚为中度感染。

感染后使患者昏迷、神志不清等为重度感染。

3﹑二线用药一线用药代表治疗“首选药物”，首选治疗产生耐药性或者过敏或者失败，可考虑二线其他抗菌药物。

4﹑重度真菌感染由于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者，均是真菌感染好发者，其病原菌培养常见的是霉菌、念株菌，深部真菌感染近年来逐渐增多。

如肺部重度感染患者多伴有全身症状与意识的改变。

5﹑序贯治疗（重症感染的序贯治疗）序贯疗法通常是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药(一般为静脉内给药)，当病人的病情一旦改善(通常在用药后3～7天)，迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。

一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药物之间的转换。

为此，又称转换疗法。

但必须遵循从胃肠外给药转为口服给药这一准则。

如：伊曲康唑口服液。

6﹑重症患者病情严重、多变并影响到生命体征的平稳，及有多器官功能衰竭的患者。

7﹑严重低血糖症低血糖症（hypoglycemia）是由多种原因引起的血浆葡萄糖（简称血糖）浓度低于3.0mmol/L（54mg/dl）（有的教科书上的指标是2.5 mmol/L）而导致反应性肾上腺素分泌过多及脑细胞缺糖的临床综合征，严重的低血糖可导致昏迷，称为低血糖昏迷。

正常人血糖的参考值是：空腹血糖：3.9--6.2mmoL/L；餐后一小时：7.8--9.0mmoL/L；餐后两小时：3.9-7.8mmol/L8﹑严重自身免疫性疾病自身免疫性疾病（autoimmune diseases）是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。

临床上有系统性自身免疫性疾病，如：SLE。

器官特异性自身免疫性疾病，如：Ⅰ型糖尿病、甲亢、重症肌无力、慢性溃疡性结肠炎等。

9﹑肾性骨病肾性骨病又称为肾性骨营养不良，是CRF（慢性肾功能衰竭）时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。

多见于儿童患者、先天性肾畸形以及进展缓慢的肾疾病患者。

如：阿法骨三醇口服常释剂、骨法三醇口服常释剂10﹑配合肠外营养肠外营养是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。

肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。

肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。

目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合。

肠外营养疗效显著的强适应症1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎。

3.重症胰腺炎：先输液抢救休克，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

肠外营养支持有效的适应症1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对于严重营养不良病人可减少术后并发症。

严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。

肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

3.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。

可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。

4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％（平时体重）的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5.重要脏器功能不全：心、肝、肾、肺功能不全者。

①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。

②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。

慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。

③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。

肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。

COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg／kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。

④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

肠外营养的禁忌症1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。

3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。

4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

11﹑重度创伤创伤为机械因素加于人体所造成的组织或器官的破坏。

严重创伤可引起全身反应，局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍。

严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。

12﹑小肠功能缺失、高营养风险小肠主要功能是营养的吸收，当小肠功能出现吸收障碍会影响胃肠道甚至全身其他组织器官，个别病例可见骨质疏松。

13﹑严重骨质疏松骨质疏松定义：骨量减少、骨的微观结构退化为特征的致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。

程度分级：骨质减少：较正常骨密度测定降低1---2.5标准差。

骨质疏松：较正常骨密度测定降低2.5标准差以上。

严重骨质疏松：较正常骨密度测定降低2.5标准差以上伴有脆性骨折。

骨密度测定正常值：正常成人的骨密度测定（－1～+1）标准差。

14﹑中度痴呆痴呆评判应关注的几个方面：记忆力、执行功能、语言能力、行为、视空间结构等方面的改变。

一旦发展到须由专人看护时，即为中重度。

二、对限用范围的药品稽核标准掌握的原则1﹑限用范围规定的非常明确，按限用范围执行，超出限用范围的按违规扣除。

限二级以上医院使用；如：复方氨基酸（18AA-Ⅶ，18B）注射剂限工伤保险使用：如人用狂犬病疫苗注射剂限生育保险使用：如米非司酮，地诺前列酮限艾滋病病毒感染：如恩夫韦肽注射剂、恩曲他滨口服常释剂限术后镇痛和工伤保险：如氟比洛芬酯注射剂﹑帕瑞昔布注射剂限糖尿病导致微循环障碍性疾病：如胰激肽酶原,该药品只适用于由糖尿病病人的微循环障碍性疾病,若无糖尿病而是由动脉粥样硬化引起的微循环障碍即不能使用该药。

2、限用范围规定的不明确，结合临床症状，参照药品说明书，酌情掌握。

如206编号“双氯酚酸二乙胺软膏剂”限工伤保险，肌肉，软组织关节疼痛。

因为疼痛是一个主观的叙述，每个人的疼痛阈值也不一致。

无法通过检验的方法来客观反映其程度，这种情况下应了解病人在某一时段（15-30天）内用药情况是是否符合该药品的用量，用法来判断其使用是否合理三、特殊药品的限用范围说明1、如果糖、转化糖、转化糖电解质、混合糖电解质、限用范围均为：因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者配合肠外营养使用，上述四种药物不能作为一般GS、GNS来使用，必须是有胰岛细胞功能障碍的患者在影响到正常进食并有可能带来营养状况改变的患者使用。

对“抢救”的掌握我们是根据病人的病情，生命体征的平稳性、神志状态、手术情况、及疾病诊断来综合考虑。

2、限重度感染的一些抗生素药品：如：阿莫西林克拉维酸钾注射液、哌拉西林舒巴坦注射液等，按重度感染定义是要达到神志的改变，而我们在稽核中要综合考虑病人护理级别、血常规、细菌培养检查情况、年龄、有无吸氧等情况综合考虑。

更进一步还可以了解病程记录情况来把握。

3、中成药类，肿瘤辅助用药限用范围的说明。

（1）限中晚期肿瘤：如楼莲胶囊，芪珍胶囊、康艾注射液、康力欣胶囊（2）限器官移植抗排异、肾功能衰竭、肺纤维化：如虫草菌发酵制剂——百令胶囊，金水宝胶囊、至灵胶囊、宁心宝胶囊。

（3）限恶性肿瘤、放化疗、血象指标低下：如贞芪扶正胶囊、益血生胶囊、生血宝合剂、黄芪注射液等。

该类药品共分为上述三方面的限用范围，对于第二类情况，疾病诊断明确，并有检验指标，X线征作为依据，稽核中易于掌握；对于其他两类，临床上易于发生重复用药现象，在稽核中可以根据与院方签订的协议，按中成药的辅助用药不得同时应用两种以上（含两种）的同类药物执行，如楼莲胶囊与芪珍胶囊用时服用；对于血象低下的放化疗患者，在应用西药升白药物的同时，不得使用上述第三类的药品。

四、全省联网医疗管理中要注意的几个问题：1、稽核要点：（1）、对于所有住院出院人员进行筛查，排查出“重复刷卡”的人员费用。

（2）、根据稽核需求对高费用（统筹支付高）、住院时间长、特别低的低费用、重点医院等进行个别稽核。

2、联网定点医院和药店因违规操作被当地暂停与恢复联网资格的要报省医保中心备案。

3、在就医地发生的外伤，就医地医保中心与参保地医保经办机构联系、沟通后负责代审批，以决定参保人员是否可以刷卡结算。