5．墙板柱模板安装检验批质量验收记录√
6．工程质量验收记录
7．其它
承包单位（章）：浙江金磐建设有限公司
项目经理：日期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所拟分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检核查□合格/□不合格。
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
-4
3
2
3
1
4
2
-7
2
3
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
0
2
0
2
0
1
2
3
1
2
表面平整度（mm）
5
4
5
4
2
1
3

3
4
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目合格，一般项目符合要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
□所报分部（子分部）工程的分项工程技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分项工程的各验收批的验收资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查为□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
符合要求
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
表B1-6
报验申请表
工程名称：宿州·南方国际花园·清华苑地下室□□□□□□□□□
致：宿州市峙恒监理公司（监理单位）
我单位已完成了墙板柱模板安装工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予审查和验收。
附件：
1．工程质量控制资料
2．安全和功能检验（检测）资料
3．观感质量验收记录
4．隐蔽工程验收记录
项目监理机构
总/专业监理工程师日期
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
宿州·南方国际花园·清华苑地下室
分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
墙板柱
施工单位
浙江金磐建设有限公司
项目经理
胡钦萍
施工执行标准名称及编号
GB50204-2002
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
3
3
2
5
3
6
2
3
4
3
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）