11.事件的陈述：
报告人签字：
C．医疗器械情况
12.产品名称：
13．商品名称：
14.生产企业名称：.生产企业地址：生产企业系电话：15..型号：
规格：
注册证号：
产品编号：
批号：
16.操作人：□ 专业人员 □ 非专业人员 □ 患者 □ 其它
17. 有效期至： 年 月 日
18.停用日期： 年 月 日
19. 植入日期(若植入)： 年 月 日
20.事件发生原因分析：
21. 企业采取补救措施：
22．器械目前状态：
D. 不良事件评价
23.省级ADR中心意见陈述:
24.国家ADR 中心意见陈述:
医疗器械不良事件报告表
报告来源：生产企业□经营企业□使用单位□ 单位名称：
联系地址: 联系电话：
报告日期：
A．患者资料
1．患者姓名：
2．年龄：
3.性别：□ 男 □ 女
4．预期治疗疾病：
5．并发疾病：
6.既往疾病:
B．不良事件情况
7.事件后果
□ 死亡（时间） □ 危胁生命
□ 残疾 □ 出生缺陷 □ 其它
8．事件发生日期：年月 日
9.事件报告日期： 年 月 日
10．不良事件的发生地点： □ 医院 □ 家庭
□ 门诊诊断 □ 门诊治疗 □ 其它