施工现场临时设施验收记录报验申请表
工程名称：编号：
致：：（监理单位）
我单位已完成了施工现场临时设施验收记录工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：施工现场临时设施验收记录
施工单位（章）:
项目经理:
日期: 审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、承包、监理单位各存一份
工程名称施工许可证
建设单位甲方代表
施工单位项目负责人
监理单位总监
序号项目内容
1 围栏基坑四周已安装工具式围挡、警示标语等张挂完成
2 五牌一图及宣传栏文明施工牌、消防保卫牌、安全生产牌、工程概况牌、
3 场地、道路已做硬化
4 临时房屋符合要求
5 厕所符合要求
6 / /
7
施工单位
验收意见
项目经理：
年月日
监理单位验收意见
总监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年月日
建设单位
验收意见
甲方代表：
年月日说明：1、本表一式四份；2、没有委托监理的项目、由建设单位验收。

工程名称施工许可证
建设单位甲方代表
施工单位项目负责人
监理单位总监
序号项目内容
1 围栏合格
2 六牌二图及宣传栏齐全
3 场地、道路平整
4 临时房屋合格
5 厕所合格
6 / /
7
施工单位
验收意见
项目经理：
年月日
监理单位验收意见
总监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年月日
建设单位
验收意见
甲方代表：
年月日说明：1、本表一式四份；2、没有委托监理的项目、由建设单位验收。