养老金发放金额
是否
低保户
享受低保金额
是否
优抚户
享受优抚金额
是否
五保户
享受救助金额
பைடு நூலகம்在读
学校
年需
费用
户主
小计
（ ）人
资产情况
土地情况
建筑情况
农业机械
交通工具
家用电器
存贷款余额
在册耕地
册外耕地
林地面积
草原面积
宅基地面积
砖瓦房间数、面积
泥草房间数、面积
园子面积
羊舍面积
猪舍面积
轿车
货车
摩托车
固定电话
冰箱
电脑
宽带
（）镇（）村贫困户相关情况调查表
户主姓名： 户主手机： 填表时间：2015年12月 日 填表人： 手机：
基础情况
家庭人口情况
姓 名
与户主关系
性别
出生
年月
民族
政治面貌
健康状况
劳动
能力
就医情况
新农合
新农保
低保户
优抚户
五保户
求学情况
从业类别
所患疾病
门诊地点、次数
住院地
点、次数
年医疗费
缴费
金额
报销
金额
缴费
金额
2015年
支出情况
种植业生产成本支出
养殖业成本支出
因病支出
因学支出
其它支出
总支出
年人均纯收入
低收入（致贫）产生原因综述：
家庭情况写实
（表格中无法填写情况）
子女及亲属情况
增加收入措施需求
总计
人均
收入
面积
金额
面积
金额
面积
金额
品种
数量
金额
类型
数量
金额
生产收入
种植业
种植种类
耕地来源
承包价格
种植面积
种植品种
每亩投入
总投入
每亩产量
总产量
销售价格
每亩产值
总产值
每亩利润
总利润
人均收入
玉米
常规种植
膜下滴灌种植
小 计
日光大棚
品种
栋数
每栋种植成本
每栋产量
销售价格
每栋产值
每栋利润
二茬品种
二茬成本
三茬产值
电视
存款
贷款
借款
享受
补贴
膜下滴灌补贴
大棚补贴
农机补贴
危房改造补贴
沼气池补贴
粮仓补贴
改厕补贴
其它补贴
时间
面积
金额
时间
栋数
金额
时间
台数
金额
时间
改造类型
金额
时间
数量
金额
时间
数量
金额
时间
数量
金额
时间
数量
金额
2015年收入情况
政策收入
粮食直补收入
良种补贴收入
退耕还林收入
草原奖补收入
其它政策性收入
政策收入合计
家庭收入
二茬利润
两茬总产值
两茬总利润
人均收入
小计
养殖
业
养殖种类
养殖数量
销售价格
总产值
总利润
人均收入
小计
劳务等收入
常年外出务工
季节外出务工
个体经营
庭院经济
土地流转
其它收入
人数
地点
行业
月收入
年收入
人数
天数
地点
行业
月收入
年收入
行业
地点
人数
年产值
年利润
种类
数量
利润
转出面积
价格
收入
类型
金额
加入合作社名称
加入合作社年效益情况