儿科常用操作规范目录一、静脉穿刺术 (3)二、头皮静脉穿刺术 (5)三、鼻胃插管术 (6)四、肛门直肠插管术 (8)五、心肺脑复苏抢救常规 (9)六、新生儿窒息复苏 (19)七、判断小儿体格生长的主要指标 (29)八、小儿心律失常 (34)九、儿科病史采集及相关知识 (35)十、儿童体格检查 (36)一、静脉穿刺术【适应证】1.需要长期维持静脉通路。

2.低出生体重儿，在短期内不能达到足够的肠内营养时，需经中心静脉置管输注静脉营养液。

【禁忌证】静脉条件差，穿刺部位有感染或损伤。

【操作前准备】无菌帽子和口罩，无菌手套，隔离衣，无菌孔巾，无菌镊，无菌剪和剪割器。

新生儿经皮插管装置可用两种装置：硅胶导管，通畅无引导丝；聚氨酯导管，有引导丝。

一般使用前者。

多种型号可供使用，直径1.9-2.0Fr。

透明贴膜（固定导管用），无菌盘，安尔典液，10ml 注射器 2 个，无菌止血带，生理盐水、肝素盐水冲洗液,T 型管和无菌胶布。

【操作方法及程序】下面操作针对于有导丝的导管。

1．用无菌技术准备所需的器械。

2.在上臂选择适当的静脉（贵要静脉和正中静脉），或选择下肢大隐静脉。

3.测量导管插入深度。

上肢血管测量到上腔静脉或右心房的长度；下肢导管从穿刺点测量到左侧胸锁关节，再量至第三肋间。

一般导管上每 5cm 有一刻度以便测量。

4.戴帽子和口罩，洗手，穿无菌隔离衣，戴无菌手套。

5.首先用 75%酒精消毒穿刺部位 3 次，再用安尔碘在插管的部位消毒 3 次，待消毒液干燥。

6.由助手系好止血带后铺无菌巾，并检查确认导管在套管针内。

7.将套管针刺入静脉，一旦见到套管针内有回血即停止进针。

松开止血带，握住套管针保持其在静脉内的位置，用镊子将导管通过套管针缓慢送入静脉。

8.当导管达到预定位置时，用手稳住已经进入的导管，小心撤出引导针并用纱布压迫局部止血。

9.去掉套管针针尖部的卡子后掰开引导针，小心撕开，直到引导针完全裂开。

在撤出引导针时如果有部分导管被拉出，需要再送入到预定的部位。

10.将引导丝从导管中缓慢撤出。

在撤出导管丝时可见导管内出血，此时可将 T 型管连接到导管并固定，随后可用肝素生理盐水冲洗导管。

注意冲洗时力量不要太大，以免引起导管破裂、断裂和形成栓塞。

11.用无菌胶带在插入部位将导管固定于肢体，将留在外面的导管卷起成圆形并用无菌透明贴固定在皮肤上。

链接静脉液体。

12.用X 线证实导管尖端的位置。

理想的导管尖端位置应该位于中心静脉。

如果导管有回血并且畅通，即使不能进入到中心位置，仍然可以作为周围静脉通路使用。

在这种情况下要慎重输注高渗溶液。

【并发症及处理】渗液：引起局部水肿。

导管阻塞：避免新生儿肢体弯曲和扭转导管一面引起导管阻塞。

如果在冲洗导管时遇到阻力，不要继续用力冲洗，否则导管破裂可以起栓塞。

感染或败血症：严格执行无菌操作。

空气栓塞：避免空气进入导管。

导管栓子：不要通过套管针向回拉导管。

插管注意事项和导管的维护：放置导管前不要修剪导管以免增加血栓形成的危险；不要使用止血钳或有菌镊子送入导管以免损伤导管；当用引导针插入导管时不要反向后拉导管以免导管与导管针脱离；不要缝合导管或用导管输血或粘稠的液体，这样会造成导管的阻塞；冲洗导管时应避免压力过大造成导管破裂。

二、头皮静脉穿刺术【适应证】输液、输血和静脉给药。

新生儿及婴儿选用头皮静脉，易于穿刺、固定和观察，这些静脉包括额上静脉、颞浅静脉、耳后静脉、眶上静脉等。

【操作前准备】5 号头皮静脉针、常规消毒用品。

【操作方法及程序】1.选择好静脉，剃去局部毛发。

常规用安尔典消毒，以穿刺点为中心，范围超过 5cm。

2.待消毒晾干后，用左手食指按压住穿刺静脉的前端，拇指按于穿刺点后方静脉旁，固定好皮肤，右手持头皮针的针柄沿静脉走向与皮面呈 10 度-15 度角度进针，至皮下后即平行于皮面进入头皮静脉，穿入血管后至有回血，送入套管拔出导引钢丝。

3.松开输液管夹，确定滴注通畅后用胶布固定头皮针。

如有局部肿胀（提示渗漏）或皮肤发白（提示可能进入头皮动脉），应更换穿刺部位。

4.为了减轻穿刺等操作刺激导致小儿疼痛的发生，可采用一些措施予以预防。

【注意事项】1.静脉炎：立即停止该静脉输注，及时进行局部处理，局部可涂抹磺酸粘多糖乳膏。

2.误入动脉：如误入动脉，则回血成冲击状，逆流不进，颜色鲜红。

一旦误入动脉，应立即拔针，停止输液，穿刺点局部按压，防止血肿；3.穿刺部位红肿、感染：停止该静脉输注，局部干燥，可涂莫匹罗星软膏。

三、鼻胃插管术【适应证】 1.胃肠减压。

2.服用药物。

3.胃内容物检查。

4.胃肠道喂养。

【禁忌证】【操作前准备】小儿消毒胃管（体重<1000g 的用 5 号，体重>1000g 的用 8 号）、弯盘、镊子、10ml 注射器、生理盐水、无菌石蜡油、纱布、治疗巾、胶布、听诊器、手套和吸引装置【操作方法及程序】患儿呈仰卧位，抬高床的头部。

测量从鼻尖到耳垂加上耳垂到剑突的距离以决定胃管插入的深度，并在胃管上做好标记。

戴无菌手套，检查胃管是否通畅，用石蜡油湿润胃管的前端。

胃管从鼻孔插入，也可从口插入。

（1）经鼻插入：清洁鼻孔，左手持纱布托住胃管，右手用镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入，直至预期的深度。

（2）经口插入：用压舌板向下压舌，缓慢插入胃管通过咽部并至预期的深度。

确认胃管的位置可用注射器从胃管内注入少量空气，同时用听诊器在胃部听诊，若插入胃内则可听到气过水声；或用注射器吸出胃内容物测定 PH 值来确定；另外可将胃管末端置于盛水碗内，若插入胃内，则无气体逸出，若有气泡连续逸出并和呼吸时相一致，则提示误入气管内。

用胶布固定胃管于患儿面颊部。

【并发症及处理】1.呼吸暂停和心动过缓：插管过程中刺激迷走神经可引起呼吸暂停和心动过缓，通常不必特殊处理便能消失。

2.食管、咽喉壁、胃及十二指肠穿孔：插管时要动作轻柔缓慢。

3.缺氧：常备 100%氧气和面罩来处理低氧血症。

4.误吸：胃管意外插入气管会发生误吸。

应定期检查胃中的残余量预防胃过度扩张和误吸。

四、肛门直肠插管术【适应证】 1.肛管排气。

2.清洁灌肠。

【操作前准备】12Fr 聚乙烯管或相应大小的软橡皮管（导管的顶端侧面有几个孔），镊子，石蜡油，注射器，玻璃瓶（盛水3/4 瓶）。

【操作方法及程序】患儿仰卧位，双腿向外屈曲，暴露肛门。

以石蜡油润滑导管的前端后，用镊子夹住导管前端轻轻插入肛门。

可轻轻旋转导管以便顺利插入。

将导管的另一端插入床下水瓶中，并调整插管的深度直至有较多气泡排除。

如要进行清洁灌肠，可用注射器抽取温热的生理盐水20-30ml，接上导管后边插边注入。

一般插入 3-4cm 深度即可。

随后吸出注入液体倒入便盆中。

可反复进行，每次可注入和回收液体20-30ml，直到抽出的液体无粪质为止。

术后拔管，清洁臀部。

五、心肺脑复苏抢救常规【概述】心跳呼吸骤停属最危重的临床疾病状态,必须分秒必争进行抢救, 采用急救手段恢复已中断的呼吸循环称心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)。

CPR 最早始于 1958 年，1960 年将其标准化并广泛用于临床，最新的国际《心肺复苏及心血管急救指南》于 2010 年重新修订。

新指南对复苏程序进行了较大的修改，将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿)的基础生命支持程序从 A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为 C-A-B。

有效的 CPR 婴儿排血量可达正常的30-40%，成人可达 15-25%，脑组织只需正常供血的 15%，即可避免永久性损害，只要心脏对各种刺激（包括药物）有反应，CPR 至少应持续1 小时。

心脏停搏 10 秒可出现昏迷，心脏停搏 30 秒可出现瞳孔散大，光反应消失及呼吸停止，心脏停跳 5 分钟即可发生大脑不可逆性损害。

【诊断】一、病因儿童呼吸心跳骤停多由于气道阻塞和缺氧，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，呼吸道感染是儿童最常见疾病，由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成为小儿呼吸心跳骤停的主要因素。

儿童呼吸心跳骤停的病因如下：1.呼吸系统疾病：上气道阻塞(异物、反流、喉痉孪、喉水肿等)、下气道疾病(继发于呼吸衰竭或呼吸停止的疾病)。

2.感染：败血症、脑膜炎。

3.中毒与药物过敏：麻醉性抑制剂、镇静剂、抗心律不齐药中毒、青霉素过敏。

4.循环系统疾病：休克、先天性心脏病、心肌炎、心包炎、心律紊乱。

5.婴儿猝死综合征。

6.中枢神经系统疾病：颅脑外伤、颅内感染、颅内出血、颅内肿瘤、脑疝等。

7.创伤和意外：窒息、溺水。

8.代谢性疾病：酸碱和电解质紊乱。

二、临床表现呼吸心跳骤停常有如下临床表现：1.突然出现昏迷（一般心脏停博10 秒以上出现），部分患儿有一过性抽搐。

2.瞳孔散大（一般心脏停博 30 秒以上出现）。

3.大动脉搏动消失。

4.心音消失及心动过缓（一般新生儿心率小于 80 次/分钟，婴幼儿心率小于60 次/分钟，儿童小于正常心率范围低值的1/2）。

5.呼吸停止（心脏停博 30 秒后出现）或严重呼吸困难。

6.心电图显示等电位线（存活率 2-5%）或极缓慢心率。

如能早期掌握心跳骤停前的先兆，及时判断并尽早实施心肺复苏术常可提高患儿存活率及致残率，临床上迅速而准确的诊断依据是：1.突然出现昏迷。

2.大动脉搏动消失。

3.呼吸停止。

与成人相比，小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病，而多为严重疾病的终末结果，在儿科多因呼吸停止造成的严重低氧血症和高碳酸血症所致，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。

【治疗】标准心肺复苏程序内容包括 1. 基本生命支持(Basic life support，BLS) 2.进一步生命支持(Advanced life support ，ALS)3.延续生命支持(Prolonged life support,PLS)。

一、基本生命支持(Basic life support，BLS)：是心肺复苏的第一阶段，主要目的是建立人工循环，保持呼吸道通畅和人工呼吸，即心肺复苏 CAB。

其中包括胸外按压(circulation,C)，开放气道(airway,A)，建立人工呼吸(breathing,B)。

1.胸外按压 (circulation,C)：在保持呼吸道通畅同时，积极建立循环保证供给重要生命器管的血液，如果未触到脉搏或心率缓慢，即开始胸外按压。

如果无呼吸但脉搏存在，则单作人工呼吸，成人 10-12 次 /min 、儿童 12-20 次/min。

有效的按压可使心输出量达到正常值的 30%，而脑组织只需正常供血量的 15%，即能避免永久性损害。

小儿胸外按压应注意(图 2-1，图 2-2，图 2-3)；8 岁以上儿童及成人采用双掌按压法。

(1)用力压：胸骨下陷深度至少为胸部前后径的 1/3 (婴儿约为 4 cm，儿童约为 5 cm，成人至少 5cm)。