全肺灌洗后的注意事项


灌洗结束前，将患者置头低脚高位，将肺内液 体尽量吸尽，然后将灌洗肺进行通气，恢复双 侧肺机械通气，继续通气直至灌洗肺的顺应性 恢复到术前水平，患者呼吸平稳，一般情况稳 定，PaO2>60mmHg，可拔除双腔气管插管， 继续经鼻导管吸氧，如患者呼吸急促，缺氧明 显，即需换用单腔气管插管行机械通气，必要 时加用呼气末正压；灌洗后可予速尿20mg， 以避免发生肺水肿。 每次只能灌洗一侧肺，如欲灌洗另一侧肺，需 间隔7-10天后进行。灌洗完毕后应立即行X线 胸片检查，以除外液气胸及其它并发症。

PAP的全肺灌洗指征
1．肺活检或肺泡灌洗液PAS染色阳性确 诊为PAP； 2．肺分流率>10%； 3．呼吸困难等症状明显； 4．活动后明显的紫绀，显著的运动后低 氧血症； 5．单侧肺通气能保证机体基本需求，要 求单侧肺通气后血氧饱和度>80%。
全肺灌洗的麻醉方法
患者进行全肺灌洗的当日需禁食，全 肺灌洗需要全身麻醉。 方 法 ： 以 异 丙 芬 1 - 2 ml、 米 唑 安 定 5mg静脉推注诱导麻醉，然后异丙芬 以3-4ml/小时（根据麻醉深度要求适 当调整）的速度持续静脉泵入，间断 静脉推注肌松剂保持肌松（如阿端 4mg灌洗步骤


钳夹导管5分钟后开始灌洗，灌入约37oC 无菌生理盐水，掌握适当的灌洗速度；根 据患者身高及体重的不同初始可灌入400800ml，一般灌满为止，5分钟后吸出， 观察患者反应，若各项监测指标无明显变 化，即可开始反复灌洗。 每次灌洗400-800ml的生理盐水，然后以 80-120cmH2O的负压吸出肺灌洗液，详 细记录每次出入量，每次回收量的流失不 应超过150-200ml，灌洗过程反复进行， 直至洗出液完全清亮，总量可达10-20L， 可配合拍击胸壁增强灌洗效果。

灌洗前的准备工作

患者通常采取侧卧位，拟灌洗的肺脏处于低 位，一般先灌洗病变较重的一侧；
将灌洗侧的气管插管与一Y型管相接，Y型管 的两端分别接输液装置及吸引装置 输液瓶需悬挂于气管隆突水平上50-60cm处。 灌洗过程中要持续监测患者的心率、血压、 动脉血氧饱和度及机械通气各项参数，必要 时做动脉血气分析检查。

全肺灌洗治疗是目前公认的治疗 PAP的最有 效方法；以机械性的冲洗方法来去除肺泡内 的磷脂类物质，改善肺泡的换气功能，从而 缓解咳嗽、呼吸困难等症状，纠正严重低氧 血症，并减少或避免肺内继发感染的机会；
由于抑制肺泡巨嗜细胞功能的肺泡内物质被 清除，因此阻断了恶性循环，使有功能的肺 泡巨嗜细胞重新出现，从而抑制了肺泡内容 物的重新积聚。
全肺灌洗的并发症
1．低氧血症； 2．支气管痉挛； 3．肺活量减少； 4．灌洗液流入对侧肺； 5．肺不张； 6．低血压； 7．液气胸； 8．肺部感染等。
PAP的预后
由于全肺灌洗的开展，PAP患者的 预后明显改善，约半数患者经灌洗 后病情改善，不需再行灌洗； 反复发作的患者，常需每隔6-12月 灌洗一次； 少数患者呈进行性发展，尽管反复 灌洗，但最终仍死于呼吸衰竭。


置管方法及分侧肺通气的建立

静脉诱导麻醉后置入Carlens双腔气管插管 （可由支气管镜引导或由麻醉科医师置入）， 插管前端插入左主支气管，后端开口置于气 管内，分别将左主支气管及气管内气囊充好 气，然后行分侧肺机械通气。
证实两肺完全分离后，让两肺同时吸入100% 氧气10-15分钟以驱出肺内氮气。再夹住灌洗 肺侧的导管5分钟以便氧气吸收。另一侧肺维 持通气，将潮气量减少40%-50%，使灌洗液 注入后气道内压增加不超过10%-20%。
全肺灌洗治疗
肺泡蛋白沉着症（PAP）
肺泡蛋白沉着症（pulmonary alveolar proteinosis, PAP）为病因未明的少见 肺疾病，其特征是肺泡内间歇性蓄积过 碘酸雪夫（ PAS）染色阳性的富含磷脂 的蛋白样物质，从而影响肺泡的气体交 换，导致呼吸困难、低氧血症。
PAP的治疗方法