水富县人民医院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别：1.男2.女
职业：1.医师2.护士3.检验师4.麻醉师5.放射技师
6.实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20年月日时分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗 10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd
③口服双汰芝1片 bid 月 日- 月 日 ④口服茚地那伟0.8 q8h 月 日- 月 日
⑤立即静注人免疫球蛋白50ml qd ⑥其它
2.毒副作用：①有②无
3.肝功、肾功检查结果：
2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(①是 ②否)
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否)
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：①1级②2级③3级
暴露源头严重程度：①轻周内是否出现急性传染病感染症状：1.是2.否
症状及持续时间简要描述：
七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
4周后
12周后
6个月
12个月
八、结论
1．暴露后未感染病毒
2．暴露后感染病毒
填表人：科室负责人：医院感染管理科：
报告时间：年月日
(备注：)
暴露器材：1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无
暴露部位：1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它
暴露类型：1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：1.小2.大（暴露源体液、血液≥5ml）暴露持续时间：1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟
戴乳胶手套：1.是2.否3.不需要岗前培训：1.是2.否既往职业暴露次数：次
二、暴露源情况
1.患者情况：姓名：住院号：性别：①男②女年龄：诊断：
血清学检查情况：①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：
⑤HIV：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(①是 ②否)