焦作市建设工程质量检测站
建筑材料放射性检测委托单
样品来源□普通送检□现场检测□复检□见证送样□监督抽检抽样人：
委托单位（盖章）焦作亿建建材有限公司送样人王保生联系电话：7718802 工程名称金德利·帝壹城15#楼住宅楼工程注册号见证人证书编号
施工单位见证单位（盖章）见证人：
检测项目□无机非金属主体材料放射性指标□无机非金属装修材料放射性指标
检测依据□建筑材料放射核素限量 GB6566-2010
样品名称生产厂家代表批量样品编号
混合砂焦作400m3
碎石焦作400m3
水泥（P·O42.5）中晶水泥厂500t
粉煤灰（Ⅱ级）焦作电厂200t
样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常备注
收款人：收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。

超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。

2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。

3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。

4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。

5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000。