动物诊疗许可证申领核发登记表-法律文书
诊疗院(站、所)
名称
业主或法人照片
业主或法人姓名
年龄
学历
专业
住址
联系电话
诊疗院（站、所）
地址
从事诊疗工作人员情况姓名
学历
职称
动物防治员资格证号姓名
学历
职称
动物防治员资格证号姓名
学历
职称
动物防治员资格证号姓名
学历
职称
动物防治员资格证号
⌒
诊疗申
场所领
设施人
条件填
情况写
︶
申领人签名：年月日
审核单位意见
审核人签名：
审核单位意见（章）
年月日
动物诊疗行政管理部门意见
动物诊疗行政管理部门（章）
年月日
备注：申领人除填具本表外，还需附主要仪器、设施图片、从事诊疗工作人员的身份证、学历证书、防治员资格证书复印件。