强迫症的CBT疗法
刘兴华 博士 副教授 首都师范大学教育学院心理系 u@
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强迫症
• 反复出现的不想要的或者是让人困扰的观 念(obsessions)和（或）重复性的难以压 制的行为(compulsions)； • 大部分的个体既有强迫观念，也有强迫行 为； • 强迫行为往往是用来减少焦虑的，但其本 身并不让人愉快； • 症状困扰个体，消耗个体大量时间（多于 1h每天），或者干扰其正常功能。
EX/RP治疗的程序
1、收集信息和制定治疗计划 • 第一阶段：收集病人的强迫症状、患病史 、治疗史，排除如高血压，心脏病等患者 • 结合资料，介绍治疗原理、治疗具体过程 • 指导病人监测仪式行为，与病人及家属讨 论治疗原理和过程；
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案例1治疗
• 进行与强迫症相关的心理学教育，介绍负 强化的概念，结合来访者的检查行为介绍 其检查行为的维持和发展因素。 • 给来访者《心理障碍临床手册》强迫症一 章，作为家庭作业
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案例1
• 女性，32岁，供职于某饭店总机，主要困 扰是反反复复的检查行为
– 在离家出门时的检查 – 在工作中的检查 – 自述其反复检查行为已经有五六年之久，最初 并无明显的起病原因，近两年比较严重。 – 从小做事认真，并因此常受到长辈的表扬。
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案例2
• 患者小C，未婚女性，对精液和性变态的恐惧和强迫 清洗
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案例2想象暴露
• 此次暴露开始时，患者的主观困扰值由开 始的40，几乎直线上升到100，然后在高位 波动，但随着暴露时间的延长，患者肌肉 紧张和呕吐现象逐渐消失，暴露共持续70 分钟，患者的主观困扰值最后降到45。 • 暴露后患者自述，恐惧和恶心不象她原来 想像的那样可怕，其实可以忍受，也不会 出现“失去控制或者发疯”的情况，此次 成功的暴露治疗也增强了患者战胜疾病的 信心。 u@ 27
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强迫观念
• 反复出现的一些让人困扰的想法、冲动或 者景象； • 闯入性质（与自我不协调的）； • 其性质并非如GAD中对日常生活事务的担 忧； • 努力采用其他想法、行为来忽略或者压制 强迫观念； • 能够认知到这是自己的想法。
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3、家访 • 治疗快结束时安排2次家访，每次4小时 • 重点：暴露治疗，找到仍可能有问题的地 方
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4、保持阶段 • 制定巩固疗效计划：暴露练习、正常行为 指导原则、生活适应等； • 与治疗师继续保持联系有益于疗效巩固。
案例1暴露治疗
• 锁门后不回头检查，来访者的SUD值在开 始很高，但随着时间的推移，SUD值会在 波动中逐渐下降。 • 在大约20分钟以后，来访者报告说她发现 她已经想别的事情去了。
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案例2想象暴露
• 想像暴露开始时，指导患者想像站在电梯门口前，看 见并触摸电梯按钮。暴露开始时，患者非常焦虑和恐 惧，因为她很快联想到按钮上会被变态或者收拾床单 的服务员按过，而后者在收拾床单时手很可能会沾有 精液。患者额头出现大滴汗珠，肌肉持续紧张僵硬， 在现场多次干呕。在此过程中，治疗师一边不断提醒 来访者继续让自己暴露在想像的情景中，一边不断鼓 励其坚持下去。治疗师每隔约5分钟左右会询问患者 的主观困扰程度，也会请患者在其恐惧发生变化的时 候（无论是上升还是下降）主动报告。
– 每天用酒精或84消毒液消毒衣物，按照固定的顺序用香皂或 盐水反复擦洗身体，用蘸有盐水的棉签清洗鼻孔和耳朵等 – 这样的清洗每天至少三到五遍。洗手一天接近20次，每次大 约5-10分钟。如果清洗中间顺序有误或患者感觉被污染，就 要重新从头清洗 – 患者拒绝出门，甚至拒绝踏出其卧室，吃喝拉撒都在床上。 这种状态已持续一年，患者及家人都而苦不堪言，并多方求 治，先后服用阿米替林三个月，安拿芬尼六个月，但效果不 太理想
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常见的强迫行为
• 典型的行为包括：
• • • • 清洁/清洗 检查 整理/排列 计算
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DSM-Ⅳ的诊断标准
1、强迫思维与强迫动作是相互联系的 • 90%的强迫症患者主诉，他们的强迫动作 是为了预防强迫思维的出现或是减少强迫 思维带来的痛苦烦恼。
• Foa和Kozak（1996）回顾了12项研究（ 330个被试），结果发现， 83％完成了 EX/RP治疗的病人症状显著缓解 • 在16个追踪调查研究中（376个被试，追踪 调查研究平均时间为29个月），76％的病 人保持了显著的疗效 • EX/RP对于86％的付费治疗病人，也获得 了临床上的显著改善（Franklin, Abramowitz, Kozak, Lwvitt, & Foa, 2000） u@ 19 。
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EX/RP治疗构成
• 暴露法，使病人对威胁刺激的焦虑逐渐降 低（针对强迫思维） • 仪式行为阻止法，使病人采取仪式行为的 冲动减少（针对强迫动作） • 两种方法分别治疗强迫症的不同方面，结 合使用效果更好。
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EX/RP疗效
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EX/RP治疗中其他复杂因素
4、情绪过载 • 暂停治疗，待平静后再治疗 5、对暴露的非焦虑性反应 • 发怒：可能是回避行为 • 抑郁：需缓解患者的抑郁情绪或者改变暴 露情境 6、突然出现的恐惧和仪式行为 • 往往与原仪式行为有内在本质联系
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其他相关问题
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1、治疗设置
• 尽可能在正常生活的状态下进行治疗，这 样更有利于进行相关暴露练习
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2、暴露程度：逐级暴露与满贯疗法 • 大多病人选择逐级暴露疗法，即从中等恐 惧情境开始，逐渐过渡到最痛苦情境，但 每一步暴露都要得到病人同意。
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案例2
• 在初二时独自乘坐某路公交车遇到性骚扰 ，衣物上沾有精液。 • 六年后（2005年），再次乘坐该路公交车 又遇到性骚扰，当时感觉非常恐惧，下车 后发现黑色羽绒大衣往下滴落白色精液， 感觉非常恶心，回家后反复清洗。 • 此后同一年，又遇两次性骚扰（暴露癖） • 自此后，患者对性变态及精液的恐惧和恶 心严重化，清洗行为也逐步增多和复杂化
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强迫症的心理学解释
行为理论基础
• 经典条件反射 • 操作性条件反射
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认知行为理论模型
1、二阶段理论：Mowrer(1960) • 第一阶段：中性事物与引发焦虑的刺激同 时出现后，二者就联系在一起了（经典条 件反射） • 第二阶段：为减少焦虑，产生回避行为， 若行为能减少焦虑，那么该行为就会被强 化并保持（操作条件反射）
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2、强迫思维与强迫动作的区别 • 只有2%的病人是纯粹的强迫思维，没有强 迫动作； • 强迫思维只是精神方面的活动，但强迫动 作既包括行为也包括心理活动； • 强迫思维的精神活动是引起焦虑，强迫动 作的心理活动是避免、降低焦虑。
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暴露与仪式行为阻止法 (EX/RP)
• 1966年Meyer首次使用“暴露与反应阻止 法” • 方法：遵循循序渐进的原则，从中等难度 的情境开始，使患者暴露于引发焦虑的线 索中，阻止仪式行为，使患者对先前的威 胁性刺激习惯化。 • 在暴露治疗中，进行必要的认知重建
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3、暴露的时间长度
• 持续长时间的暴露比短时间的暴露更有效 ，一般持续暴露90分钟，是减轻焦虑和实 施仪式行为的渴望减少所需要的时间。
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4、暴露治疗的频率 • 强化暴露治疗，每天一次暴露治疗，适于 症状严重、难以自觉完成EX/RP的病人； • 非强化暴露治疗，几天一次暴露治疗，适 于动机强、症状不严重的病人。
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第二阶段
• 检查病人自我监测表； • 分析强迫思维和仪式行为 • 产生治疗计划；
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案例1
• 把门关上，锁上大门的两个锁眼的锁，踹 一脚，因为防盗门没有门把手，还用钥匙 多拧出半圈拔一拔门，看能不能拔开，再 拿手摁几下门，然后用手把两个锁眼摸一 下，再用身子挤三下门（这个门是从外往 里关，来访者向里踹一脚，摁门，挤门实 际上都没有任何意义，这一点来访者也同 意），最后几步一回头看一下。通常，这 个过程需要花5分钟左右
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2、治疗期：强化EX/RP治疗 • 时间安排： 每周5次治疗，每次2小时，共3周；每次开 始前10~15分钟讨论家庭作业和病人自我监 测的仪式行为，随后的90分钟里，前45分 钟想像暴露，后45分钟现场暴露，治疗的 最后15分钟讨论家庭作业。
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案例2仪式行为阻止
• 禁止一些仪式行为，如擦拭头发、用盐水 漱口，限制洗手的次数，并要求患者按电 梯按钮等。从第六次会谈开始全面禁止以 往的仪式行为：洗澡、擦拭头发等。并严 格规定，每天只能清洗两次手（起床后和 临睡前）。
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案例2现场暴露
• 针对患者害怕出门，去超市（曾经在超市 遇到过变态），乘坐公交车等回避行为， 一一进行了现场暴露。经过前期的想像暴 露，患者现场暴露的恐惧和恶心并不强烈 。在这些现场暴露过程中，患者逐步能做 到去人多的地方，并能有意触碰其他陌生 人。在暴露后能坚持阻止清洗行为。 • 为了有效应对性变态，我们还进行了角色 扮演，练习遇到变态可以作如何反应，如 可以大声怒斥、向周围的人求救等。
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5、暴露治疗的实施方式 • 有治疗师协助暴露和自助式暴露两种方式 。就短期而言，协助暴露效果更好，长期 效果方面二者无显著差异。
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EX/RP治疗中其他因素
1、不遵守仪式行为阻止法 • 讨论、令其改正，不改则停止治疗 2、持续存在消极的回避行为 • 要求改正，不改则停止治疗 3、争执 • 治疗前应就基本治疗原则达成一致
EX/RP治疗中其他复杂因素
7、家庭负性反应 • 家人对未能达到预期治疗效果的失望，治 疗师应予以鼓励； • 家人原有的为减少病人痛苦的行为模式若 不利于治疗则应改变； 8、症状改善后的日常功能的恢复 • 原来实施仪式行为的时间应安排新活动