神经系统评估
一、单元课程整体设计
二、单元课程教学活动
■课程导入
◆神经系统评估在《健康评估》课程中及护理工作中的地位和重要性。
神经系统评估是身体评估的一个重要组成部分，神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两大部分，神经系统的评估包括脑神经、运动神经、感觉神经，感觉神经和自主神经的评估。
■案例：患者，65岁，患糖尿病20余年
任务一：对他做脑神经的评估
评估前的准备工作：
1.环境舒适，安静，光线良好，最好采用自然光
2.剪指甲，洗净双手，避免传播病菌
3.跟患者解释评估的目的及意义,取得患者的配合
脑神经共12对，评估时需按照一定的顺序进行，以免遗漏
1.嗅神经:
嗅神经损伤时,可出现嗅觉的减退或消失
2.视神经:
包括视力、视野和眼底评估
3.动眼、滑车、展神经：
三对神经合称眼球运动神经，共同支配眼球的运动
4.三叉神经：
三叉神经感觉纤维——面部感觉
三叉神经运动纤维——咀嚼运动
5.面神经：
面神经支配面部表情肌和舌前三分之二的味觉
周围性面瘫：病侧额纹消失，眼裂增宽。
鼻唇沟变浅，口角斜面健侧
6.位听神经：
包括前庭及耳蜗神经
7.舌咽、迷走神经：
舌咽神经支配舌后三分之一味觉
8.副神经：受损时，可出现斜方肌和胸锁乳突肌萎缩，肌力下降
9 舌下神经：
一侧舌下神经上运动神经元病变，无舌肌萎缩与肌颤，伸舌偏向神经病变对侧。
多见于脑血管意外
一侧舌下神经下运动神经元病变，可见舌肌萎缩与肌颤，伸舌偏向病变侧
双侧舌下神经麻痹，不能伸舌，伸语言及吞咽困难
任务二：请你对他做运动功能评估
运动包括随意和不随意运动
1.随意运动：随意运动由锥体束司里
单瘫：脊髓灰质炎
偏瘫：病变在内囊，见于急性脑血管疾病
截瘫：脊髓横断性损伤
交叉瘫：同侧周围性脑神经麻痹对侧肢体偏瘫
2.肌力与肌张力：
3. 不随意运动：
手震颤：细颤——甲亢
扑翼样震颤——肝昏迷
手足抽搐：低钙，高热，碱中毒，低血糖
4.共济失调：主要反映小脑的功能
指鼻试验：共济失调患者指鼻有误
跟—膝—胫试验：共济失调者动作不稳或失误
轮替试验：共济失调者动作缓慢，不协调
闭目难立征：闭目，双手向前平伸，若身体摇晃或倾斜提示小脑病变
任务三：请你对他做感觉功能评估
1浅感觉：
包括痛觉，触觉，温度觉
2.深感觉：
包括运动觉、位置觉、震动觉
3.复合感觉：
又称皮质感觉，包括皮肤定位觉，两点辨别觉，形体觉，体表图形觉
任务四：神经反射评估
神经发射是由反射弧的形成而体现的，反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失，包括浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
1：浅反射：刺激皮肤、粘膜引起的反应
角膜反射：角膜反射消失见于深昏迷病人
腹壁反射：昏迷、肥胖、老年、急性腹膜炎患者腹壁反射可减弱或者消失
提睾反射：一侧减弱或消失见于锥体束损害
跖反射：沿足底外侧划至，小趾根部足掌转向内侧。
正常反应为足趾跖屈
2.深反射：刺激肌肉，肌腱引起的反射
肱二头肌反射：反射中枢位于颈髓5-6节
肱三头肌反射：反射中枢位于颈髓7-8节
桡骨骨膜反射：反射中枢位于颈髓5-6节
膝反射：反射中枢位于腰髓2-4节
踝反射：反射中枢位于骶髓1-2节
深反射亢进，见于上运动神经元瘫痪(硬瘫)
深反射减弱或消失，见于下运动神经元瘫痪(软痪)
3.病理反射：
Babinski征：同跖反射
oppnheim征：阳性同Babinski征
Gordon征：阳性内同Babinski征。
Chaddoek征：阳性同Babinski征
Hoffman征：阳性见于上锥体束受损，颈椎病变
4.阵挛：
包括踝阵挛和髌阵挛，临床意义同深反射亢进
5.脑膜刺激征：
颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。
颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部，如果被动屈颈时抵抗力增强，即为颈强直
kernig征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展，正常人大腿与小腿可成角大于135°阳性表现为伸膝受限伴疼痛，屈肌痉挛
Brudzinski征：病人仰卧两下肢伸直，医生以手托起头部使其下颌接近前胸部，如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两下肢髋关节反射性屈曲即为阳性
临床意义：
脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。
临床上可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等
任务五：自主神经评估
1.眼心反射:
嘱患者仰卧，闭眼，评估者用右手中指及食指置于患者眼球两侧，逐渐施加压力，20-30s后计数1min脉搏次数，正常每分钟脉搏可减少10-20次，减少12次/分以上提示迷走神经功能增强，减少18-24次/分提示迷走神经功能明显亢进。
如压迫后脉率不减少或增加，提示交感神经功能亢进。
2.卧立位试验:平卧位计数一分钟脉率,然后起立站直,再数一分钟脉率,如果卧位到立位脉率增加超过10-12次/分为交感神经兴奋性增强,由立位到卧位,脉率减慢超过10-12次/分则为迷走神经兴奋性增强
3,皮肤划痕试验:
白色皮肤划痕征:评估者者用竹签或指甲轻而快地划过病人局部皮肤，如在8～20秒钟内该处皮肤出现白色划痕，并持续1～5分钟，即为该征阳性
红色皮肤划痕征:检查者用竹签稍加压力划过病人皮肤，如在3～5秒钟内局部出现红色划痕，并持续8～30分钟，即为该征阳性
临床意义:交感、副交感神经张力增高的征象
◆总结与作业:
神经系统评估是全身评估的一个重要部分,包括脑神经.运动神经.感觉神经.神经反射和自主神经等评估,此外,也不可忽视意识状态和精神状态的评估
案例二：
患者,女性,48岁,患“二尖瓣狭窄”20余年，一周前因劳累过度出现心悸，气促入院，给予对症支持治疗后症状有所好转，今晨突发左侧肢体偏瘫，请你对他做神经系统评估。