肺原发性恶性黑色素瘤一例
病情简介：患者女，49岁，因胸壁疼痛不适3个月余，于2012年8月15日入院。
临床表现：前上胸壁疼痛不适，呈持续性牵扯痛，伴气促，左上肺呼吸音稍减低；脊柱呈"S"形改变，全身浅表淋巴结未扪及，其他部位未见皮疹及结节。
影像检查：胸部CT平扫示左肺上叶前段一大小约4．3 cm×2．8 cm × 3．5 cm团状软组织肿块，CT值48 HU，形态不规则，呈分叶状，边界清楚，部分与胸膜粘连，其内见斑片状稍低密度影，脊柱呈"s"形侧弯畸形。
增强扫描示动脉期病灶呈中度强化，CT值66 HU，纵隔及肺门未见肿大淋巴结；延迟300 S后扫描病灶呈持续强化，CT值64 HU。
CT诊断考虑为左肺上叶周围性肺癌。
头颅CT平扫未见异常。
全身PET骨显像：静脉注射锝一亚甲基二磷酸盐(99Tc m一MDP)74 MBq后全身骨骼未见明显对比剂异常浓聚和稀疏缺损。
腹部彩色超声示：肝、胆、胰腺、脾脏、双侧肾上腺、肾脏、子宫、卵巢、膀胱未见异常。
手术病理：肿块位于左肺上叶前段边缘，直径约3．0 cm，类圆形，质韧，边界清，剖面呈黑色均质结构，左肺门未见肿大淋巴结，行左肺上叶楔形切除送检。
免疫组织化学：细胞角蛋白20(CK20)阴性，肿瘤增殖抗原(Ki-67)阳性(35％)，黑色素瘤单克隆抗体(HMB-45)、黑色素
A(Melan-A)、波形蛋白(Vimemtin)、S-100蛋白均阳性。
病理诊断：左肺上叶原发性恶性黑色素瘤。
诊断：肺原发性黑色素瘤
诊断依据：
1. 女性患者，49岁。
2. 主要表现为胸部疼痛不适，左上肺呼吸音稍减低，全身浅表淋巴
结未扪及。
3. 辅助检查：胸部CT提示左肺上叶前段一大小约4．3 cm×2．8 cm
× 3．5 cm团状软组织肿块，CT值48 HU，形态不规则，呈分叶状，边界清楚，部分与胸膜粘连，其内见斑片状稍低密度影，脊柱呈"s"形侧弯畸形。
增强扫描示动脉期病灶呈中度强化，CT值
66 HU，纵隔及肺门未见肿大淋巴结；延迟300 S后扫描病灶呈
持续强化，CT值64 HU。
手术病理：肿块位于左肺上叶前段边缘，直径约3．0 cm，类圆形，质韧，边界清，剖面呈黑色均质结构，左肺门未见肿大淋巴结，行左肺上叶楔形切除送检。
免疫组织化学：细胞角蛋白20(CK20)阴性，肿瘤增殖抗原(Ki-67)阳性(35％)，黑色素瘤单克隆抗体(HMB-45)、黑色素A(Melan-A)、波形蛋白(Vimemtin)、S-100蛋白均阳性。
鉴别诊断：须首先除外转移性恶性黑色素瘤。
肺转移性恶性黑色素瘤可表现为多结节、孤立肿块、支气管内肿块或弥散的黏膜黑变病，也可能出现原位的Paget样播散，这时应重视是否有准确的皮肤色素性损害病史，进行仔细全面体检以排除其他部位的转移。
肺原发性恶性黑色素瘤外观上与其他肿瘤无明显区别，其切面常呈灰黄色与灰黑色相问，具有一定特征。
光镜下细胞异型性明显，核分裂象易见，但
以细胞质内含有黑色素颗粒为其特点。
同时要注意，有少数细胞胞浆中无黑色素颗粒者，称为无色素性恶性黑色素瘤，其恶性程度更高，常早期向脑、肝、淋巴结、皮下等部位转移，其预后更差。
其次，尚应与色素性类癌鉴别，两者均可呈息肉状生长，瘤细胞内均可有嗜银或亲银颗粒和色素，不同之处在于类癌细胞形态一致，免疫组化CK 和神经内分泌标记阳性，电镜可见神经内分泌颗粒，含色素少的PMML还需与肺大细胞癌区别，后者CK阳性，而S-100和HMB45阴性，电镜下可见桥粒。
肺母细胞瘤也可有部分区域伴黑色素瘤分化。
本病免疫组化染色常见S-100及HMB45阳性，为恶性黑色素瘤的特点，尤其是HMB45可认为是恶性黑色素瘤的较特异性抗原，有助于本病的确诊。
治疗方案：恶性黑色素的恶性程度高，多数患者发现时就很快转移。
目前主要采用尽早切除病变组织，配合化疗、生物、中医药及物理、放疗等综合治疗。
目前治疗恶性黑色素瘤较为常用的方法有4种，即外科治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗。
治疗首选手术，可行肺叶或楔形切除术，也可在胸腔镜行肿瘤切除术，术中应尽可能切除肿瘤周边的组织，以减少复发。
对于是否手术患者生存时间统计表明，手术治疗术后生存率相对于未能手术的化疗及放疗的患者生存率明
显提高，说明手术治疗还是首选。
但术后的预后都极差，术后生存期一般不超过1年，但也有术后生存期长达1 1年者。
术后单用或联和辅助性化疗、放疗的疗效仍不肯定，化疗对缓解症状可能有一定作用，也有采用干扰素A用于肺原发性恶性黑色素瘤的治疗，但其疗效同
样并不确切。
本病尚可侵及肺中央部，且极易发生转移，可向区域淋巴结或肝、脑、胸膜等处转移，在短期内病情可迅速恶化。
文献报道，PMML总体预后极差，提示本病恶性程度高，进展快，其5年生存率一般不超过1／3。
本院3例资料显示，出现转移的时间为27-150天，总体生存小于2年。
靶向治疗是今后治疗的热点和研究方向，它主要针对肿瘤细胞生长通路或肿瘤血管生成过程中的某些关键靶点，起到特异阻断来杀伤肿瘤细胞。
它与化疗药物不同，不良反应一般较轻。
目前用于黑色素瘤的主要有索拉芬尼和恩度，分别为多靶点激酶抑制剂和血管生长抑制剂。
讨论：恶性黑色素瘤(melanoma)是起源于皮肤、黏膜、眼等色素沉着区域的黑素细胞的恶性肿瘤，皮肤以外部位少见，肺部恶性黑色素瘤以转移性多见，而肺原发性恶性黑色素瘤(primary ma lign ant mel anoma of the lung，PMML)在临床上极为罕见，约占肺部肿瘤的0．01％。
PMML的病因尚不明确，临床表现缺乏特异性。
X线胸片和CT平扫主要表现为肺外周的孤立性结节或分叶状肿块，伴或不伴阻塞性肺炎、肺不张、毛刺征等。
本例为分叶状肿块，无毛刺征及阻塞性肺部改变。
CT增强多为轻到中度强化，与大部分支气管肺癌明显强化存在差别。
黑色素瘤在MRI上具有特征性T1WI高信号、T2WI 低信号，具有鉴别诊断价值，但本例未做MR检查。
经手术病理光镜下细胞异型性明显，核分裂象易见，但以细胞质内含有黑色素颗粒为其特点，免疫组化HMB-45阳性可认为是黑色素瘤的特异性抗原，有助于黑色素瘤的诊断。
笔者检索1994年至2008年国内文献报道
的PMML确诊病例仅有20例。
关于其临床、肿瘤标志物、诊断方式和相关预后因素方面尚无令人信服的报道，在X线、CT上的表现和支气管肺癌相似，容易误诊，在MRI上具有特征的信号特点，对诊断黑色素瘤有较大帮助，但无法区分原发和转移。
由于MRI在肺部的空间分辨率目前尚不如CT，未作为常规检查。
对PMML的诊断应充分结合其临床、影像学、病理资料，彻底排除其他部位黑色素瘤病史，参考Wilson和Moran总结的标准进行诊断，以提高对本病的认识，减少误诊。
国内外最新进展：恶性黑色素瘤 ( 简称恶黑 )是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。
临床相关资料结果显示，恶性黑色素瘤好发年龄为 3 5 ～ 6 0岁，可发生在人体的任何部位，如四肢、头面部、淋巴结、会阴等色素沉着较多的部位，其中最常见于皮肤，约占全身恶性肿瘤的3％。
皮肤外恶黑罕见，最多部位为眼球，此外可见于口腔黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、生殖系统的黏膜等，而原发于肺内者罕见1 8 -1 9 3 ，国内近20年来仅报道36例，以中年为主，男性略多于女性，其恶性程度高，肺恶性黑色素瘤发生的部位和大体观，与其他类型肺癌相同，影像学检查易误诊为癌。
研究表明某些黑色素瘤的发生与位于 9P的抑癌基因P16( 又称 C D K N 2 A )的缺失相关。
部分由恶性雀斑样痣、先天性痣、细胞痣等演变而来。
此外，外伤、病毒感染、机体免疫功能低下等也可能与本病的发生和发展相关。
但肺原发恶性黑色素瘤的病因还不明确，有学者推测可能与胚胎发育过程中迁移而来的良性黑色素细胞或黏膜下支气管
腺的黑色素细胞化生有关，或者起源下呼吸道中多能干细胞向黑色素细胞分化而来。
目前认为其治疗与非小细胞肺癌相同，应采取包括手术及放、化疗在内的综合治疗。
治疗手段以手术切除肿瘤，包括所在的肺叶或全肺为主，并清扫周围区域淋巴结因放疗对原发灶疗效不理想，故一般不采用。
恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感，但联合用药可提高其治疗有效率，减少毒性反应。
国外有对恶性黑色素瘤进行免疫治疗和生物靶向治疗方面的研究，但疗效仍不确切。
本病预后极差，在短期内病情可迅速恶化，确诊后自然病程多不超过1年，手术切除的病例也大多在2年内死于复发或转移 (极易发生区域淋巴结或肝、脑、胸膜等处转移)，可见其恶性程度高。
因本病少见，目前还缺乏有关其治疗和预后。
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