家庭医生签约服务操作手册（2016年基层医疗卫生机构适用版）国家卫生和计划生育委员会基层卫生司北京市社区卫生服务管理中心2016年12月目录第一章家庭医生团队组建 (4)第一节家庭医生团队定义 (4)第二节家庭医生团队组建原则 (4)第三节家庭医生团队组建程序 (5)第四节家庭医生团队成员职责分工 (5)第二章家庭医生服务签约任务及收费 (6)第一节签约任务 (6)第二节签约服务包设计原则 (7)第三节推荐签约服务内容 (8)第四节签约收费原则 (9)第三章家庭医生团队服务的组织实施 (10)第一节充分调配社区资源 (10)第二节做好签约宣传 (11)第三节签约服务工作方式 (13)第四节签约服务风险防范 (15)第五节签约服务流程 (15)第四章考核评价与激励 (18)第一节签约服务考核原则 (18)第二节签约服务激励措施 (19)附件1：家庭医生团队签约合约文书（模板） (21)附件2：家庭医生签约宣传内容推荐 (22)序言转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。

为贯彻落实国务院医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）文件精神，充分落实全国卫生与健康大会提出的“要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”工作方针，国家卫生计生委基层卫生司组织有关专家，在总结各地先进经验基础上，制定出《家庭医生签约服务操作手册》。

希望手册的推广使用，有助于加快提高基层医疗卫生机构医务人员对家庭医生签约服务的理解和应用，规范服务行为、提高服务能力、保证服务质量，切实让居民享受到安全、有效、便捷、经济、公平的基本医疗和公共卫生服务。

由于受水平所限，手册中难免有不足之处，我们将定期对手册进行修订完善，恳请各位同仁提出宝贵意见。

领导签名：2016年12月第一章家庭医生团队组建第一节家庭医生团队定义《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》规定，“家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。

逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队”。

第二节家庭医生团队组建原则一、以家庭医生团队签约服务为导向二、以现有卫生队伍现状为基础三、尊重核心人员意见四、机构内各团队间整体平衡，兼顾个性化团队体现五、团队中各成员专业互补、分工协作六、允许一个成员服务多个团队（如公共卫生医师）七、鼓励全科医生、社区护士、公共卫生医师负责团队管理第三节家庭医生团队组建程序按照机构统筹规划与自愿双向选择相结合的方式组建：一、机构统筹制定规划二、发布团队组建标准，明确团队各成员职责三、鼓励医务人员主动申请团队长职务四、赋予团队长对团队成员的选择权五、在自愿双向选择原则下拟定团队成员名单六、机构根据规划平衡后确定第四节家庭医生团队成员职责分工一、团队长：在基层卫生服务机构统一领导下，全面负责本团队的管理及运行。

包括组建团队、细化团队成员职责和分工、制定团队工作目标、树立团队特色品牌、团队服务质量管理和考核、团队与其他组织的沟通和联络等工作。

二、家庭医生：以规范诊疗为基础，以预约诊疗为特色，为居民提供基本医疗、以健康档案、慢病服务为主的基本公共卫生和约定的健康管理服务，并可根据居民健康状况和实际需求，结合自身社区卫生服务能力，为居民提供个性化健康管理服务。

三、社区护士：协助全科医生对签约居民提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访等分类精细化服务管理以及相应的社区护理服务等。

四、公共卫生医师：在制定辖区群体健康干预计划的基础上，协助本团队开展个体签约居民的健康管理服务，包括预防保健、健康教育、健康促进活动、疾病预防和控制等，组织签约居民参与群体健康教育和健康促进等活动。

五、其他支持成员：1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、负责人员培训、双向转诊衔接等。

2.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约工作。

3.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。

4．鼓励探索配备全科医生助手或社区护士助手。

第二章家庭医生服务签约任务及收费第一节签约任务一、与居民建立稳定的契约服务关系二、向居民提供基本医疗和基本公共卫生服务三、帮助居民获得签约服务带来的便利和优惠一、依据签约费用来源设计，如：基本包—包括国家免费向居民提供的国家基本公共卫生服务项目补充包—包括需要居民缴费的基本医疗和基本公共卫生服务项目。

二、依据人群特点设计如老年人包、孕产妇包等服务项目既包括国家免费提供的基本公共卫生服务项目，还包括需要缴费的服务项目，或纳入医保报销范围的项目。

三、依据服务特色设计，如糖尿病足护理包、家庭病床包、残疾人康复包等。

各类重点人群的基本情况、个性化需求和健康特点分析。

例：一、基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。

重点建立起签约服务预约诊疗模式，充分发挥出家庭医生规范诊疗、合理转诊、健康管理的优势，以基本医疗为基础，逐步拓展服务内涵。

（可参照图2：家庭医生签约服务预约诊疗流程）二、公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

三、健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。

四、现阶段要首先从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围。

充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。

五、家庭医生团队要主动完善服务模式，可按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务、巡诊等多种形式的服务。

六、通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院。

二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。

七、对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。

对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。

八、积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。

第四节签约收费原则《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》规定，“根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担”。

具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生服务经费承受能力等因素协商确定。

一、根据签约服务费来源设计的基础包，服务费由各级财政共同承担，不向居民收取费用。

相对基础包的补充包，一部分由医保基金予以支付，其余部分由居民缴费。

二、根据签约对象和服务特色设计的服务包，可打包向居民收缴一定的费用。

鼓励有条件的地区将其纳入医保报销范围。

三、服务包收费要体现“物有所值”，提高居民的获得感。

四、部分服务包，可采取购买的方式，由民政、残联、街道、功能社区等单位团购支付。

五、地区物价部门应按照《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》的要求“定期进行价格调整”，鼓励全科医生团队多签约，多服务。

六、发挥家庭医生控费作用。

鼓励有条件的地区探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

鼓励纵向医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。

七、规范其他诊疗服务收费。

家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。

提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。

第三章家庭医生团队服务的组织实施第一节充分调配社区资源一、发挥基层医疗卫生机构作为资源整合的平台作用。

加强医保、价格、财政、民政、残联、街道、功能社区与医疗卫生资源的联动。

二、家庭医生团队要充分用好各方面资源，加强部门或单位互动和业务衔接。

第二节做好签约宣传一、宣传主体和宣传重点1.辖区政府、街道、居委会赋有宣传家庭医生签约服务的责任，应搭建宣传平台，对国家相关签约服务政策进行宣传。

2.基层医疗卫生机构重点对家庭医生签约服务相关技术内容进行宣传。

包括签约服务内容、签约服务特点、签约流程等。

3.推荐问题3.1国家为什么推进家庭医生签约服务3.2签与不签有什么不一样3.3我为什么签约3.4家庭医生能帮我什么。

二、宣传技巧1.态度良好。

患者就医时情绪往往是比较迫切，如向其推荐签约有可能会占用患者自身就诊时间，所以医生护士的态度平和而诚恳则会更容易让其接受。

如此次不愿签约，应重居民的自愿选择，对符合签约条件但暂未签约的居民，可告知其签约团队联系方式。

2.解读到位。

由于家庭医生签约工作是一种新型服务模式，许多患者对其很不熟悉，甚至会误解为上门医疗服务。

应围绕签约范围、签约目的、签约作用、收费标准、服务内容、联系方式进行详细解读，尤其要解读清楚家庭医生和私人医生、上门服务的区别，以及免费、收费情况，并且详细解读签约合约文书双方权利和义务，减少纠纷。

3.找准宣传切入点。

要从居民个人健康状况及需求出发，以居民较熟悉的门诊诊疗服务为突破口，通过居民较熟悉的门诊医生或护士，进行1对1宣传解读。

如：针对老年患者宣传，不仅要从他自身的健康问题谈起，还要向其强调签约服务不仅关注个人健康，更可以维护好家庭所有成员的健康问题。

年轻人工作压力大，生活无规律，常常忽视自己的健康。

所以针对年轻人的宣传，要从疾病的危害性入手，引起年轻人的重视。

4.多种宣传媒介方式4.1采取健康大课堂、社区宣传、健康促进活动等进行宣传。

这种方式宣传力度大、影响范围广、居民参与度高，比较容易让中、老年人理解和接受。

4.2利用本中心的微信公众平台和微博、网站宣传。

这种宣传方式传播范围广，关注人群多，尤其是青年人容易接受。

4.3在机构营造起家庭医生签约服务良好氛围，印制宣传手册折页、张贴海报、公示家庭医生团队信息、公示签约途径、规划签约服务流程指示。

可在机构中的大厅、咨询台、挂号、分诊、门诊、预防保健区、健康体检区等各个服务环节进行宣传；有条件的机构可配备统一的着装、出诊装备、交通工具等，通过多种媒介宣传方式对居民进行不断强化。