尊敬的孕产妇及家属：
产妇入院诊断：
目前产妇及胎儿状况风险评估（低度风险中危风险高危风险）。

住院期间（分娩前分娩时分娩后）绝大多数过程顺利，母子平安。

基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿有时瞬间出现变化，发生意外情况。

分娩是一复杂变化的过程，存在多种不可预知的风险因素，尽管医护人员按照规范操作、采取积极有效的措施，有时还会不可避免地出现各种意想不到的结果。

1、多种因素导致胎动消失、胎心变化、胎心消失、胎儿宫内窘迫等导致胎死腹中。

2、多种原因导致胎儿缺氧、新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿骨折、颅内出血，甚
至死亡。

新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。

3、因宫缩乏力、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、胎盘粘连、子宫破裂等造成大出
血，危及生命、需要切除子宫；失血性休克甚至DIC、胎儿窘迫、产伤、窒息、产后出血。

4、脂肪栓塞、羊水栓塞、产后出现血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；严
重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。

5、麻醉意外、新生儿肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

6、新生儿残疾：唇裂、腭裂、手足畸形等一般出生前很难发现。

7、为了胎儿尽快娩出进行会阴侧切，或出现轻度会阴裂伤。

剖宫产术后，个别伤口
延期愈合或愈合不良、缝合线排斥等。

8、其他未知风险。

为了孕产妇及胎儿利益最大化，医护人员会在征得您们的同意后采取最佳治疗方案；情况特别危急时，医生有权作出处理和决定。

一旦发生危险，医生将全力救治，尽管如此，胎儿、新生儿、产妇还是有一定的死亡率，不能保证百分之百抢救成功。

因此，希望得到您们的支持和配合，并对可能出现的风险予以理解。

您对医务人员的告知是否理解？是否同意医护人员的处理意见？
产妇或直系亲属签字：直系亲属与产妇关系：
联系电话：
谈话医生：年月日时分。