脑卒中筛查基本息表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
通化市中心医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：填表日期：年月日患者信息（患者填写）
患者姓名性别□男□女生日年月日民族
通讯地址省（自治区）市邮政编码
联系电话手机电子邮件
职业□工人□农民□干部□自由职业□学生□军人□商人□职员□其他受教育程度□未上学□小学□初中□高中/中专□大专/大本□硕士及以上
人均月收入□1000元以下□1000--3000元□3000---5000 □5000元以上
医疗付费方式□医保□商业保险□自费□公费□大病统筹□新农合□其他既往医疗史
是否诊断过脑卒中□是□否□不详
诊断脑卒中类型：□缺血性□出血性□不详
既往脑卒中次数：□ 1次□ 2次□ 3次□不详
是否诊断过TIA □是□否□不详
既往TIA次数：□ 1次□ 2次□ 3次□不详
房颤□是□否□不详
诊断房颤类型：□慢性阵发性□慢性持续性□慢性永久性目前情况：□目前正在治疗□未治疗
冠心病□是□否□不详确诊时间：年
糖尿病□是□否□不详
患病时间：□﹤ 1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年
高血压□是□否□不详
患病时间：□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年
高胆固醇血症□是□否□不详
患病时间：□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年
外周血管病□是□否□不详
缺血性眼病□是□否□不详
突发耳聋病□是□否□不详
牙周炎口腔病□是□否□不详（注：缺齿、经常出血）吸烟□是□否□已戒（一年以上）
饮酒□是□否□不详
家族脑血管史□是□否□不详
抗血小板药物□规律服用□间断服用□未服用□不详
抗凝药物（华法林）□规律服用□间断服用□未服用□不详
他汀类药物□规律服用□间断服用□未服用□不详
降压类药□规律服用□间断服用□未服用□不详
降压药种类：□ ACEI □ARB □β受体阻滞剂□钙拮抗剂□利尿剂□其他
胰岛素□规律服用□间断服用□未服用□不详降糖药物□规律服用□间断服用□未服用□不详中药□规律服用□间断服用□未服用□不详
定期输液治疗□是□否□不详
定期进行查体/复诊
□是□否□不详
次数：□﹤三月□三个月--半年□一年□一年以上
身高（cm）体重（kg）血压SBP＿＿＿＿（mmHg）/DBP＿＿＿＿（mmHg）
以下为住院患者填写病案号：
NIHSS评分分□未做Glasgow昏迷评分分□未做MMSE评分分□未做MoCA评分分□未做
检验室生化检查结果以下各项是否3日内测定：□是□否□未做
TG
HDL-C
GLU
AST
CERA
HCY
CRP
INR
（mmol/L）
（mmol/L）
（mmol/L）
（U/L）
（μmol/L）
（μmol/L）
（mg/L）
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
TCHO
LDL-C
ALT
BUN
UA
HbA1c
HsCRP
（mmol/L）
（mmol/L）
（U/L）
（mmol/L）
（mmol/L）
%
（mg/L）
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
以下辅助检查心电图□正常□不正常□未做超声心动图□正常□不正常□未做头颅CT □正常□不正常□未做头颅MRI □正常□不正常□未做头颅MRA □正常□不正常□未做TCD □正常□不正常□未做颈部血管超声□正常□不正常□未做血管照影□正常□不正常□未做CTA □正常□不正常□未做□正常□不正常□未做
颈动脉检查情况
颈动脉病变IMT □左□右
狭窄□是□否
斑块
□有□无
□单发□多发（≥3个）
□规则□不规则□均质□不均质
颈动脉狭窄程度左侧□﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □闭塞右侧□﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □闭塞
颈动脉狭窄患者是否给予CEA手术□是□否
□不同意□非适应症
筛选结果
诊断□新发脑梗塞□短暂性脑缺血发作（TIA）□脑卒中高危个体□非高危个体专家意见
签字：
通化市中心医院脑血管病门诊电话：3657028 3657078
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
评估结果高危存在3项或3项以上上述危险因素既往有脑梗塞（中风）病史
既往有短暂脑缺血病史
中危有高血压、糖尿病、房颤之一者
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
①高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；②
房颤和心瓣膜病；③吸烟；④血脂异常或未知；⑤糖尿病
⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动
者视为经常有体力锻炼）；⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；⑧有
卒中家族史
评估结果高
危
存在3项或3项以上上述危险因素
既往有脑梗塞（中风）病史
既往有短暂脑缺血病史
中
危
有高血压、糖尿病、房颤之一者
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028。