• 详细: 不厌其烦,详细记录
• 签字: 随时交代,随时签字
要点和原则
保证真实 详细记录 随时记录 随时交代 随时签字
多查 多想 多记 多谈 多签
书写规范 避免涂改
• 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 医学术语 医学规范 字迹清楚
书写规范 避免涂改
• 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处
口腔种植病历书写规范
连云港市口腔医院 2016-05-12
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征
化验与辅助检查 诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
背景—概念转换
• 法规: «执业医师法»-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 «医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 «民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据
口腔种植病历的内容
口腔种植病历的内容
• 一般项目 • 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史 • 专科检查 • 辅助检查 • 诊断 • 治疗计划 • 术前谈话：知情同意书 • 手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期） • 修复治疗记录 • 随访复诊记录
总结
• 重视 • 科学 • 真实 • 详细 • 规范
谢谢聆听！
背景—概念转换
• 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据
口腔种植技术管理规范 2013年4月23日
技术管理基本要求 • 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善
的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生 部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当 包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用 材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。
• 对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗 的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种 植治疗知情同意书。
病历书写的注意事项
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变
医患关系的改变
举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
• 真实: 严肃认真,严谨科学
• 及