糖尿病胃转流术围手术期护理进展【中图分类号】r473.6 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）14-0068-02胃转流术[1]是通过外科手术的方式，改变食物生理流向，使得上消化道不再接受食物刺激，从而k细胞不再分泌胰岛素抵抗因子，同时未经完全消化的食物，可较早进入中下消化道，刺激中下消化道的l细胞，分泌肽yy（pyy）1、gpi等细胞因子，这些细胞因子可以直接降低血糖，减少胰岛细胞凋亡的速率，同时还能刺激胰岛细胞增殖。
归结起来，术后胰岛功能得到了恢复。
2型糖尿病（t2dm）是成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，t2dm有更强的遗传性和环境因素，并呈显著的异质性。
目前认为发病原因是胰岛素抵抗[2]主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在[2]。
t2dm约占糖尿病患者95%；临床观察胰岛素抵抗普遍存在于t2dm中，高达90%左右。
1995年pories[3]提出合并2型糖尿病（t2dm）的病人通过胃旁路手术后可以不使用降糖药物就能维持血糖正常，越来越多的研究表明胃转流术不仅能治疗t2dm，还能使并存的高血脂和高血压得到恢复[4-6]。
2011年3月，国际糖尿病联盟正式发表声明，承认减重手术（即糖尿病胃转流手术）可以作为治疗2 型糖尿病的手段之一，并推荐早期进行干预。
随着胃转流术被广泛应用于t2dm的治疗并取得积极地治疗效果[7-10]，关于运用胃转流术（gbp）技术治疗t2dm的临床实践和相关研究[11]越来越多，但系统阐述糖尿病胃转流术围手术期的护理概述较少，且绝大多数都是一些护理工作的临床体会。
本文从护理工作的角度出发系统地总结归纳了此方面分散的观点和体会，形成较为完整全面的临床运用胃转流术治疗t2dm的护理框架，为以后糖尿病胃转流术围手术期护理的实施和改进提供一定的依据。
1 围手术期护理现状目前有关胃转流术治疗糖尿病的护理研究文献目前虽尚不丰富，然而其中也不乏有创见性的研究：黄益琼、王丹丹[12]认为术前护理首先应测量患者的身高、体重，从而测算出患者的体重指数。
评估患者全身皮肤情况，并行眼底检查了解有无糖尿病视网膜病发生。
在控制血糖方面，他们认为应根据患者入院时空腹血糖水平，在术前停用降糖药物而改为胰岛素治疗，可以静脉注射也可在患者餐前餐后皮下注射普通胰岛素。
孙长虹、刘素红等人[13]则提出，术前除常规手术准备外，还要对患者进行口服葡萄糖耐量试验、胰岛素及c肽释放试验、空腹糖化血红蛋白等检测，术前就给患者植入胃管及营养管，以预防胃瘫的发生，讲解术后卧位、引流管引流的重要性和注意事项。
妥善固定十二指肠营养管，并在灌注营养液前后，用温盐水冲洗营养管，以保持其通畅。
同时还应重点对患者的血糖监测及饮食护理，并向患者及家属讲解低血糖反应的主要表现。
董志凤[14]认为护理者首先应该注重患者沟通，有针对性地做好心理疏导，解释血糖监控与保证手术成功的关系，从而帮助患者调整其心理状态，减少患者因术前精神过于紧张而可能导致的血液中茶酚胺升高；同时，要求患者在术前停用口服降糖药物及长效胰岛素，改为短效胰岛素治疗，使其空腹血糖水平维持在7.25～8.34mmol/l，24h尿糖应低于5～10g。
术前，对有糖尿病足的患者，还应通过热敷及按摩等方式促进其血液循环。
术后，需要保持患者胃肠的有效减压，减少其胃内积气，从而促进患者吻合口早日愈合。
在营养方面，应合理搭配营养液，遵循循序渐进的原则，术后一周若无胃瘫发生则拔除十二指肠营养管，并逐步过度到半流质最后才能普食。
彭炼君、陈小春[15]提出了t2dm胃转流术的护理配合，他们主要从胃转流手术中配合的角度来探讨护理工作。
术前，巡回护士与器械护士需到病房访视患者，查看病例及各种检查是否完善。
术前一天备好所有药物及设备，器械护士还需在术前与手术医生沟通，了解术中需要准备的特殊物品。
在进行断胃操作时，协助调整胃管的位置，在进行完肠胃吻合后，协助医生将胃管送入空肠。
术中密切观察患者的生命体征，术后统计好患者失血量、输液量及尿量。
2011年期间，我院进行了4例胃转流手术治疗t2dm，4例患者中男1例，女3例，年龄在44～66岁，平均51岁，所有患者符合1999年who糖尿病诊断标准，其中合并有肥胖症1例，慢性结石性胆囊炎1例，肝血管瘤1例，肥胖症伴有周围神经病变1例。
通过胃转流手术治疗和精心护理都达到了预期治疗目标。
如常州武进的患者陈立新，患t2dm、肥胖症，术后停用胰岛素其血糖及体重指数恢复正常，且无复发，生活质量明显提高。
2 围手术期护理通过对上述文献的整理分析，以患者手术流程为线索，本文认为对于t2dm的胃转流术的护理配合主要分为以下几个方面：2.1术前护理配合2.1.1 心理护理：在术前，患者出于对自己健康的担忧，或多或少的会有一些紧张，从而使其交感神经兴奋，血液中茶酚胺增多，使高血糖难以控制，从而对手术的顺利进行造成一定程度的影响；同时由于患者的医学知识有限，对于t2dm及胃转流术的认识不足，从而容易对手术治疗有着一定程度的疑虑、担心。
另外，频繁的血糖监测及相应的检查，也会给患者带来一定程度的心理压力。
因此，在术前，病房护士及巡回护士应相互配合从各自的专业领域出发，主动与患者沟通，有针对性地做好患者的心理疏导，消除患者的疑虑担忧以及紧张等情绪。
2.1.2 术前准备：①病房护士，在术前应测量患者身高、体重，以测算其体重指数，并评估患者全身皮肤情况，注意患者是否存在皮肤感染或糖尿病足等并发症，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽及床上排泄训练，教授其床上翻身技巧。
②巡回护士，需在手术前1d 到病房访视，交待术前注意事项。
③器械护士，则在术前需与医生沟通，准备好所有药物及设备。
2.1.3 控制血糖：由于手术的特殊性，在术前，护士需帮助患者控制其血糖水平。
应根据患者入院时空腹血糖水平，停用降糖药物而改用静脉注射或者皮下注射普通胰岛素的方式。
每日监测患者空腹及三餐后2h和晚10点血糖，通常将患者血糖水平控制在7.25～8.34mmol/l，且其24h尿糖也应控制到低于5～10g，并无酮症酸中毒。
2.1.4 饮食护理：术前增加患者营养，以提高手术耐受力。
每日饮食中三大营养素所占总热量比例为：蛋白质12%～20%，脂肪<30%，碳水化合物50%～60%。
术前3d开始进食高蛋白、低卡热的流质食物，并禁食产气食物，以减少肠胀气；术前10～12h禁食，4～6h禁饮。
2.1.5 皮肤准备：要求患者在术前3d起，每天淋浴，特别是腹部和会阴部。
术前备皮，并用碘伏和松节油给患者清洁脐部。
2.2 术中护理配合2.2.1 巡回护士配合：首先，需在手术开始前将手术室的状态调节到适宜程度；其次，由于此种手术的麻醉通常采用硬膜外联合全身麻醉，因此巡回护士需配合麻醉医生行硬膜外和气管内插管，并在麻醉后留置尿管，安置病人与双腿外展平卧位，垫好压疮垫，双侧安放护手板，使用约束带固定病人；另外，巡回护士需密切观察患者生命体征，认真填写术中护理记录，并提供温盐水冲洗腹腔。
2.2.2 器械护士配合：首先，准备好手术所需各种药物及器械，并保持器械良好状态；其次，根据手术流程的需要，认真细致的递送器械。
2.3 术后护理配合2.3.1 心理护理：病房护士与巡回护士，在术后仍然需要对患者进行耐心的解释，对于患者出现焦虑等负面情绪应及时给予疏导，使其保持一种积极乐观的心态，利于术后患者的恢复。
2.3.2 一般护理：术后患者在全麻未清醒时，应去枕平卧，待生命体征平稳后改为半卧位，同时给予患者持续低流量吸氧和心电监护，并遵医嘱用超声雾化稀释痰液，以减少呼吸道分泌物的滞留，防止发生肺炎。
定时准确记录患者24h体液出入量及其他各项监测结果，发现异常随时报告医师及时处理。
2.3.3 疼痛护理：疼痛是手术后最突出的问题，也是患者最迫切希望解除的，及时有效地控制疼痛是术后稳定患者情绪的最好方式。
为了提高患者对疼痛的耐受力，除保持舒适的体位外，还要诱导分散患者对疼痛的注意力，必要时给予镇痛剂。
2.3.4 引流管护理：术后胃管的护理很重要。
通过有效的胃肠减压可抽取胃内的积气和积液，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘。
胃肠减压时应妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，保持有效负压，严密观察引流液颜色及流量。
留置尿管的患者，做好会阴护理。
如果有腹腔引流管的患者，要防逆行感染，定时挤捏引流管，保持通畅，严密观察引流液的颜色、性质、流量，并准确记录。
2.3.5 血糖监测：监测血糖，根据血糖水平调节胰岛素用量。
一般将血糖水平控制在6～10mmol/l，防止患者出现高血糖、低血糖以及酮症酸中毒。
注意观察患者有无出汗、心慌、手抖或出现烦躁、呼吸声大、呼气有烂苹果味、口唇樱红等症状。
2.3.6 伤口护理：糖尿病患者由于其长期处于较高血糖水平，因此其抵抗力较差，微循环较差，容易发生伤口感染、脂肪液化的情况，术后24h内护士应密切观察伤口有无出血、渗液，并给予患者腹带外固定，同时观察其伤口有无红肿热痛等症状。
2.2.7 营养支持：术后到其通气之前，应禁食，只能静脉补液；术后通气后头三天，可以试饮水30～50ml，观察有无呛咳，腹胀等症状。
3～4次后无不适，则可进无渣全流质食物。
术后7～10d，可进全流食，2h进食1次，每次约200ml。
术后10～14d，可进半流食。
术后两周以上，可进普食。
但术后可能降低人体对维生素和铁、钙吸收，应当注意补充多种复合维生素和矿物质。
2.2.8 出院指导：经胃转流手术后，患者恢复正常饮食，身体得到完全康复，但在日常生活上，应该保持健康科学的生活方式，定期到医院监测血糖。
3 小结本文集中分析了目前医学界关于胃转流术治疗t2dm对护理工作的现状，并在对其整理的基础上，以追踪患者手术流程为线索，从术前、术中和术后三个方面集中探讨了此种手术对护理的具体要求：术前心理护理工作的开展有利于高血糖的控制；做好全身情况的评估，包括有无皮肤感染以及糖尿病足等并发症的评估；停用降糖药物而改为胰岛素治疗，静脉注射也可皮下注射普通胰岛素，并对患者血糖情况做好监测和记录。
术中正确安置病人于双腿外展平卧位是保证病人安全和手术成功的关键。
术后保持引流管的通畅有利于减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘，同时监测患者血糖防止患者出现高血糖、低血糖以及酮症酸中毒。
笔者认为因术后可能降低人体对维生素和铁、钙吸收，尽早适当补充多种复合维生素和矿物质很重要，如何进行有效的饮食健康教育有待大家进一步探讨。
出院后保持健康科学的生活方式，定期到医院监测血糖对保持身心健康意义重大。
参考文献[1] 章勇，陈宗祐，朱江帆，等.胃转流术治疗2型糖尿病的实验研究[j]. 中国临床医学，2006，13（1）：960-962.[2] wild s，roglic g，green a，et al.global prevalence of diabetes： estimates for the year 2000 and projections for 2030[j].diabetes care，2004，5：2560-2570.[3] pories wj，swanson ms，maedonald kg，et al.who would have thought it？ an operation proves to be the most effeetive therapy for adult-onset diabetes mellitus[j].ann surg，1995，222：339-350.[4] arterburn d，schauer dp，wise be，et al.change in predicted 10-year cardiovascular risk following laparoscopic roux-en-y gastric bypass surgery[j].obes surg，2009，19（2）：184-189.[5] ferchak c v，meneghini l f.obesity， bariatricsurgeryand type 2 diabetes-a systematic review[j].diabetes metab res rev，2004，20（6）：438-445.[6] schauer pr，burguera，ikramuddin，et al.effect of laparoscopic roux-en y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus[j].annals of surgery，2003，238（4）：467-485.[7] 高艳红，高宏凯，林牡丹，等.动态血糖监测系统在糖尿病中胃转流手术后病人的应用研究[j].护理研究，2010，1（24）：194-195.。