• 加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后 并发症
• 老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空 腹血糖须不低于4.5mmol/l
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目录
• 外科手术与糖尿病之间相互影响 • 术前准备 • 术中处理 • 术后处理
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术后监测
Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition.
使用时间 • 服用的OTC药品 • 目前体重和曾经最大体重 • 住院史：包括手术和其他疾病 • LMP和生育史（仅对女性病人） • 过敏史 • DKA，严重低血糖等
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手术前评估－实验室检查
• 根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况 • 手术前检测BG、血常规和血电解质 • 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行
• 术前血糖浓度强调个体化 • 择期手术一般在8mmol/L以下范围内
为宜 • 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 • 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
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糖尿病手术治疗安全性的保障
• 术前对健康状况和血糖控制全面评估 • 手术时机的选择：
术前HbA1c > 9%,或FBG> 10.0mmol/l, 或随 机BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 • 并发症的筛查： – 心脏、肾脏损害 – 自主和外周神经损害 – 增殖期视网膜病变
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术前口服降糖药的应用
原口服降糖药不需变更者: • 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 • 空腹血糖在8.3mmol/L以下 • 手术类别为小型手术 • 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 • 改用短效或中效的口服降糖药 • 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量
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术前胰岛素的应用
需要应用或改用胰岛素者： • 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖
• 简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱
• 敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化
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目录
• 外科手术与糖尿病之间相互影响 • 术前准备 • 术中处理 • 术后处理
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手术前评估－病史回顾
• 糖尿病确诊日期 • 目前症状 • 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、
应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 • 应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖 升高 • 全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 • 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分 解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强
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5
手术对血糖控制的影响
降低
• 胰岛素
血糖
• 胰高血糖素 升高 • 儿茶酚胺
• 皮质醇 • 生长激素
合成代谢 代谢平衡 分解代谢
打破平衡
血糖 酮体
应 激 反 应
疾 病 手 术 感 染 创 伤 情 绪 波 动药 物 治 疗
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6
血糖控制不佳对病人的影响
切口愈合延迟 或不愈合
心、肺、肾功能 损害或损害加重
பைடு நூலகம்
切口感染 其它感染
肺部感染 泌尿系感染 消化系感染 压疮 菌群失调 二重感染等
普外科患者围手术期糖尿病管理
2012.9
普外科 王宁
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1
目录
❖普外科围手术期诊治原则 ❖普外科手术与糖尿病之间相互影响 ❖术前准备 ❖术中处理 ❖术后处理
❖ 糖尿病患者的护理管理
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2
围手术期的定义
❖ 指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受 手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复， 包含手术前、手术中及手术后的一段时间。 具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次 手术有关的治疗基本结束为止。
时间：约在术前5～7天至术后7～15天。
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3
糖尿病患者与手术
❖大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过 一次手术
❖经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内 障，足部溃疡等手术
❖手术应激等造成血糖控制挑战
❖血糖控制的好坏与手术质量和预后相关
❖围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要
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4
手术对糖尿病的影响
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酮症酸中毒
高渗昏迷
7
血糖控制不佳对手术的影响
• 导致代谢紊乱和急慢性并发症； • 抵抗力下降，容易并发感染； • 组织修复能力差，影响伤口愈合； • 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术
风险； • 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。
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8
糖尿病患者的手术治疗原则
• 安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性
评估，至少进行颈动脉听诊 • 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行
EKG检查
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血糖控制的目的
• 不影响脂肪、蛋白质代谢 • 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 • 有利于伤口愈合 • 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢
失 • 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖
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糖尿病患者术前的血糖要求
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饮食管理
• 病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定 个体化的饮食计划
• 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质 及碳水化合物的摄入，约增加897 ～ 1255 kJ (214～279 kcal ) 的能量
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血糖管理
小型手术: • 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2
h血糖控制在<10mmol／L， • 通过调整口服降糖药的剂量和种类, • 必要时加用胰岛素达到血糖控制目标
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血糖管理
大中型手术： • 注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，
每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消 • 术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下
注射：
– BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素 – BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 – BG<4mmol/L，停用胰岛素
尿病患者 • 空腹血糖在8.3mmol/L以上 • 手术类别为大型手术 • 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 • 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡
前 • 监测血糖，调整胰岛素剂量
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老年病人的特点
• 老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发 生率高
• 老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无 临床表现
AADE, 2003: 323.
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输液管理
• 禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～ 2000ml（ 相当于葡萄糖75～100g）
• 以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入 1u的胰岛素）
• 必要时给予肠外营养 • 维持水、电解质平衡，保证足够营养 • 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加
蛋白质比例