国家基本公共卫生服务
居民知晓率和满意度调查问卷
乡镇村日期：得分
姓名：性别年龄职业
一、基本公共卫生知识知晓率调查（50分）
1.您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？（5分）
A.知道
B.不知道
2.通过什么途径知道的？（多选）（5分）
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A.报纸
B.电视广播
C.卫生院、卫生所的宣传栏
D.村医入户宣传
E.宣传单（册）
F.网络（微信、qq、网络新闻）
3.您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗？（5分）
A.知道
B.知道且见过
C.不知道
4.您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）（5分）
A.建立居民健康档案
B.预防接种
C.0-6岁儿童健康管理
D.孕产妇保健
E.健康教育
F.老年人健康管理
G.慢病防治（高血压、糖尿病管理） H.严重精神障碍患者管理
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I.肺结核患者管理 J.老年人和儿童中医药服务
5.今年，您和您的家人接受过哪些基本公共卫生服务（多选）（5分）
A.健康体检
B.随访
C.健康指导
D.预防接种
6.您接受过何种健康教育？（多选）（5分）
A.领取健康宣传资料
B.观看健康知识影像
C.参加公众健康咨询活动
D.参加健康教育讲座和健康指导
7.您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选）（5分）
A.新生儿访视服务2次
）
B.1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。

C.获得体格检查和生长发育监测及评价?
D.开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

8.您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？（多选）（5分）
A.65岁以上老年人可获得每年1次免费健康体检
B.生活方式和健康状况评估
C.体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。

D.对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

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9.您知道哪些人可以免费体检？（多选）（5分）
A.65岁以上老年人
B.2型糖尿病患者
C.高血压患者
D.严重精神障碍患者
E.学生
10.卫生院医务人员或者村医向您推荐了“公共卫生健康管理”APP 吗？（5分）
A.推荐，并下载了
B.没有推荐
二、基本公共卫生服务满意度调查（50分）
您对卫生院提供的服务满意么？
A.满意（继续答11-16题）
]
B.不满意（说明具体原因，11-15题计0分，答16题）
（不满意的原因：）（0星得0分,1-3星得2分，4-5星得3分，6-8星得4分，9-10星得6分）11.您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度（满分10星）的评分为：?
12.您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度（满分10星）的评分为：
13.您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平（满分10星）的评分为：
14.您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度（满分10星）的评分为：
15.您对卫生院或卫生所的服务环境和服务设施（满分10星）的评分为：
*
16.为提高卫生院/卫生所的卫生服务工作你还有哪些建议（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务）：
（10分）17.乡镇卫生院医务人员或者村医与您签订里家庭医生服务协议吗？
A.是
B.否
如果“是”，您对家庭医生的服务满意吗？
A.满意
B.不满意，因为：。